Приложение N 1. Анкета участника регионального этапа конкурса лидеров и руководителей молодёжных и детских общественных объединений Калининградской области "Лидер XXI века" в 2017 году

Приложение N 1
к положению о проведении
регионального этапа конкурса
лидеров и руководителей
молодежных и детских
общественных объединений
Калининградской области
"Лидер XXI века" в 2017 году

Анкета
участника регионального этапа конкурса лидеров и руководителей молодёжных и детских общественных объединений Калининградской области "Лидер XXI века" в 2017 году

Сведения об участнике
Номинация	Строго в соответствии с п. 2.4 Положения о конкурсе
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Домашний адрес (с указанием индекса)
Контактный номер телефона
E-mail
Место работы (учёбы, службы), должность
Образование
Аккаунты в социальных сетях (vk.com, instagram, twitter, facebook)
Сведения об общественном объединении, которое представляет участник
Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу)
Статус участника в объединении
Фактический адрес местонахождения объединения
Телефон
Факс
E-mail
Сайт
Руководитель (Фамилия, имя, отчество)
Контактный номер телефона руководителя
Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года)
Дата заполнения
Личная подпись анкетируемого человека

Руководитель

объединения                           /               /

                                                             М.П.