Приложение N 1. Заключение по результатам планового (рейдового) осмотра (обследования)

Приложение N 1
к Порядку плановых (рейдовых)
осмотров, обследований земельных
участков, акваторий водоёмов
и расположенных на них объектов,
на территории муниципального образования
"Багратионовский городской округ"

Отдел
земельных отношений администрации муниципального образования "Багратионовский городской округ"

Заключение
по результатам планового (рейдового) осмотра (обследования)

от "___" ____ 20__ N ___

_____________________________          _____________________________

(место составления заключения)         (дата составления заключения)

1. Адрес: __________________________________________________________

             (местонахождение осматриваемого (обследуемого) объекта)

2. Наименование объекта осмотра (обследования):

3. Основание: ______________________________________________________

              (дата,  номер   распоряжения  о   проведении   осмотра

                          (обследования))

4. Срок и продолжительность осмотра (обследования):___ рабочих дней,

с ___ по ____

5. Должностные   лица,    уполномоченные   на   проведение   осмотра

(обследования):

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя,   отчество   (последнее - при наличии),    должность

должностного   лица,   уполномоченного    на    проведение   осмотра

(обследования))

6. При проведении осмотра (обследования) присутствовали

____________________________________________________________________

(фамилия,    имя,   отчество   (последнее - при  наличии)    каждого

присутствовавшего при проведении осмотра (обследования))

7. Описание объекта: _______________________________________________

                 (информация об осматриваемом (обследуемом) объекте,

                                   признаках нарушений)

____________________________________________________________________

8. Выводы: _________________________________________________________

                        (наличие (отсутствие) нарушений и др.)

9. Предложения: ____________________________________________________

          (предлагаемые меры по устранению и профилактике нарушений)

10. Приложение:

- схематический чертеж;

- фототаблица;

- копия распоряжения о проведении осмотра (обследования);

- иные документы, относящиеся к осмотру (обследованию).

11. Подписи лиц, проводивших осмотр (обследование):

 __________________________________________        ____________

(должность, Ф.И.О. должностных (ого) лиц (а)        (подпись)