Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на
строительство (за исключением разрешения
на строительство объекта индивидуального
жилищного строительства)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, N , сведения о дате выдачи документа

                          и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ____ г. N _____

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

представителя)

в целях ____________________________________________________________

                         (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

                     субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то  есть   на   совершение   действий,   предусмотренных  п. 3 ст. 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных".

Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ______________ _____ г.

Субъект персональных данных:

____________________ /_______________

    (подпись)           (Ф.И.О.)