Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на строительство/продление срока действия разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приказом Агентства по архитектуре, градостроению и перспективному развитию Калининградской области от 21 июля 2017 г. N 119 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на
строительство (за исключением разрешения
на строительство объекта индивидуального
жилищного строительства)
(с изменениями от 21 июля 2017 г.)

форма заявления

                     В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление

на получение разрешения на строительство/продление срока действия разрешения на строительство

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ___________, выдан "___" __________ _____ года,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _________, проживающий(ая) по адресу: ____________,

____________________________________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________, e-mail ________________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

                 (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон ______________, e-mail __________________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия лица,

                                интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N ___________, выдан "___" __________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________, e-mail _____________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии) заявителя)

___________________________, проживающего по адресу: _______________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

               (указываются наименование и реквизиты доверенности,

                         иного документа, предоставляющего

____________________________________________________________________,

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

прошу  выдать/ продлить  разрешение  на  строительство/реконструкцию

                        (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

                                    (адрес место нахождения объекта)

____________________________________________________________________,

с кадастровым номером: _______________, площадью _____________ кв. м,

сроком на __________________________________________________________.

    (указывается в соответствии с разделом проектной документации

                   "Проект организации строительства")

Проектная документация разработана _________________________________

____________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица,

         разработавшего проектную документацию, шифр проекта)

Положительное     заключение    государственной  / негосударственной

экспертизы  проектной  документации / государственной  экологической

экспертизы проектной документации __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование  организации, выдавшей заключение, дата выдачи и номер

          заключения, в случае наличия такого заключения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления государственной услуги и

содержащиеся  в  документах,  находящихся  в   федеральных   органах

исполнительной власти, исполнительных органах государственной власти

Калининградской    области,    органах    местного    самоуправления

муниципальных    образований     Калининградской     области     или

подведомственных им организациях:

1. Градостроительный план земельного участка _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются полностью реквизиты градостроительного плана земельного

                        участка, кем выдан)

проект планировки территории и проект межевания территории _________

____________________________________________________________________

    (реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания

   при строительстве (реконструкции) линейного объекта, кем выданы)

2. Разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции от "__" __________ 20___ года N _______,

выдано _____________________________________________________________.

          (указывается в случае предоставления такого разрешения в

            соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса

                           Российской Федерации)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  государственной  услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок: _____________

____________________________________________________________________

          (наименование, дата и номер документа, кем выдан)

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту
1. Общие показатели объекта капитального строительства
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении   сведениями,   сообщать  в   Агентство   по   архитектуре,

градостроению  и  перспективному  развитию  Калининградской  области.

Расписку в приеме заявления получил(а).

____________ "___" ___________ 20___ г. "___" час "___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

Направить по адресу электронной почты по адресу: ___________________

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного обеспечения.  Соглашаюсь, что на

предоставленный  мною в рамках предоставления государственной услуги

адрес  электронной  почты  по  усмотрению   исполнительного   органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную  услугу,  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

______________________                  ____________________________

  (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)