Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с образованием земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на
строительство (за исключением разрешения
на строительство объекта индивидуального
жилищного строительства)

форма заявления

                     В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление

о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с образованием земельного участка

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя;

               наименование юридического лица)

для физического лица:

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

для юридического лица:

юридический адрес организации: _____________________________________

                                   (полностью адрес регистрации)

____________________________________________________________________

место нахождения организации: ______________________________________

                                    (почтовый адрес, телефон)

____________________________________________________________________

уведомляю об образовании земельного участка путем раздела земельного

участка,  об  образовании земельного участка путем перераспределения

земельных  участков  или  выдела  из  земельных  участков  (ненужное

вычеркнуть):

площадью, м2: ______________________________________________________,

с кадастровым номером: _____________________________________________,

расположенного по адресу: __________________________________________,

на  котором  осуществляется   строительство   объекта   капитального

строительства:

____________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________

в соответствии с разрешением на строительство от ________ N ________,

____________________________________________________________________

выданным ___________________________________________________________

прошу внести изменения в разрешение на строительство.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  государственной  услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,   органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок: _____________

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и дата документа)

2. Решение  об образовании земельного участка (если в соответствии с

земельным  законодательством  решение  об   образовании   земельного

участка  принимает  исполнительный  орган государственной власти или

орган местного самоуправления)

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и дата документа)

3. Градостроительный  план  земельного участка (в случае образования

земельного  участка  путем  раздела,   перераспределения   земельных

участков  или  выдела  из  земельных  участков,  в отношении которых

выдано  разрешение  на  строительство,  требуется ГПЗУ образованного

участка)

____________________________________________________________________

                  (номер и дата документа, кем выдан)

____________________________________________________________________

Копии  вышеуказанных   документов   заявитель   вправе   представить

одновременно  с  уведомлением.  В  случае  если правоустанавливающий

документ  на земельный участок (его копия или сведения, содержащиеся

в  нем)  отсутствует  в  Управлении  Росреестра,   данный   документ

представляется заявителем самостоятельно.

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Копии документов,

приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям, установленным

законодательством     Российской   Федерации,   на   момент   подачи

уведомления действительны и содержат достоверные сведения.

"___" ____________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

Направить по адресу электронной почты: _____________________________

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного обеспечения.  Соглашаюсь, что на

предоставленный  мною в рамках предоставления государственной услуги

адрес  электронной  почты  по  усмотрению   исполнительного   органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную  услугу,  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)