Приложение N 5. Заявление на выдачу дубликата разрешения на строительство)

Приложение N 5
к административному регламенту
Агентства по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на
строительство (за исключением разрешения
на строительство объекта индивидуального
жилищного строительства)

форма заявления

                     В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление

на выдачу дубликата разрешения на строительство

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _____________, выдан "___" _________ ____ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _____, проживающий(ая) по адресу: ________________,

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ___________________, e-mail _____________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

                 (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон ___________________, e-mail _____________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия лица,

                                 интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _________, выдан "___" ____________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения ________, проживающий(ая) по адресу: _____________,

____________________________________________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ___________________, e-mail _____________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_____________________, проживающего по адресу: _____________________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

       (указываются наименование и реквизиты доверенности, иного

                        документа, предоставляющего

____________________________________________________________________

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

прошу выдать дубликат разрешения на строительство

____________________________________________________________________

   (номер и дата выдачи разрешения на строительство, наименования

           органа, выдавшего разрешение на строительство)

____________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

                                     (адрес место нахождения объекта)

____________________________________________________________________,

с кадастровым номером: ______________, площадью ______________ кв. м,

сроком на __________________________________________________________.

   (указывается в соответствии с разделом проектной документации

                 "Проект организации строительства")

Расписку в приеме заявления получил(а).

_______________ "___" ____________ 20__ г. "___" час "___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

Направить по адресу электронной почты по адресу: ___________________

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного обеспечения.  Соглашаюсь, что на

предоставленный  мною в рамках предоставления государственной услуги

адрес  электронной  почты  по  усмотрению   исполнительного   органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную  услугу,  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

________________________                 ___________________________

  (подпись заявителя)                          (фамилия, инициалы)