Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на ввод объектов в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на строительство
(за исключением разрешения на строительство
объекта индивидуального жилищного строительства)

форма заявления

                     В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление
на получение разрешения на ввод объектов в эксплуатацию

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _________________, выдан "__" _______ ___ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _____, проживающий(ая) по адресу: ________________,

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

             (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

               (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________,

               (наименование регистрирующего органа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон __________, e-mail _______________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

             (документ, подтверждающий полномочия лица,

                 интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N __________, выдан "___" ____________ ____ года,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________, e-mail _____________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________, проживающего по адресу: _________________

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

               (указываются наименование и реквизиты доверенности,

                         иного документа, предоставляющего

____________________________________________________________________,

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

прошу выдать мне разрешение на ввод в эксплуатацию _________________

____________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________,

расположенного по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

        (адрес объекта капитального строительства в соответствии

____________________________________________________________________

      с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

            документов о присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке с кадастровым номером: ________________________,

площадью: __________________________________________________________,

Сведения,  необходимые  для  предоставления государственной услуги и

содержащиеся  в  документах,  находящихся  в   федеральных   органах

исполнительной власти, исполнительных органах государственной власти

Калининградской     области,    органах    местного   самоуправления

муниципальных    образований     Калининградской     области     или

подведомственных им организациях:

1. Градостроительный план земельного участка _______________________

____________________________________________________________________

(указываются полностью реквизиты градостроительного плана земельного

                       участка, кем выдан)

проект планировки территории и проект межевания территории _________

____________________________________________________________________.

  (реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания при

           строительстве (реконструкции) линейного объекта)

2. Разрешение на строительство _____________________________________

____________________________________________________________________.

    (указываются полностью реквизиты разрешения на строительство

                          и кем выдано)

3. Документы,       подтверждающие     соответствие     построенного

(реконструированного)      объекта     капитального    строительства

техническим  условиям  и  подписанные  представителями   организаций,

выдавших  технические  условия  и  осуществляющих эксплуатацию сетей

инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

____________________________________________________________________

            (указываются реквизиты документов, кем выданы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  государственной  услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,   участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок: _____________

____________________________________________________________________.

           (наименование, дата и номер документа, кем выдан)

2. Заключение  органа  государственного  строительного  надзора   (в

случае,    если   предусмотрено    осуществление    государственного

строительного     надзора)     о      соответствии      построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства требованиям

технических  регламентов  и  проектной  документации,  в  том  числе

требованиям  энергетической эффективности и требованиям оснащенности

объекта  капитального  строительства  приборами  учета  используемых

энергетических  ресурсов;  заключение  федерального государственного

экологического надзора в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса Российской Федерации ____________________

____________________________________________________________________.

                  (реквизиты документа, кем выдан)

Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего	шт./кв. м
в том числе:
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, BЛ, KBЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

_____________ "__" ___________ 20___ г. "___" ч "____" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________.

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________.

Направить по адресу электронной почты по адресу: ___________________.

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного  обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный  мною в рамках предоставления государственной услуги

адрес  электронной  почты  по  усмотрению   исполнительного   органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную  услугу,  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

_______________________                 ____________________________

  (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)