Приложение N 3. Заявление на выдачу дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на строительство
(за исключением разрешения на строительство
объекта индивидуального жилищного строительства)

форма заявления

                     В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление
на выдачу дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _________________, выдан "__" _______ ___ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _____, проживающий(ая) по адресу: ________________,

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

             (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

               (наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________,

               (наименование органа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон __________, e-mail _______________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

             (документ, подтверждающий полномочия лица,

                 интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N __________, выдан "___" ____________ ____ года,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________, e-mail _____________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________, проживающего по адресу: _________________

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

               (указываются наименование и реквизиты доверенности,

                         иного документа, предоставляющего

____________________________________________________________________,

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

прошу выдать дубликат разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

____________________________________________________________________

   (номер и дата выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию,

      наименования органа, выдавшего разрешение на ввод объекта

                           в эксплуатацию)

____________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

                  (адрес места нахождения объекта)

____________________________________________________________________,

с кадастровым номером: ___________________, площадью _________ кв. м,

сроком на __________________________________________________________.

     (указывается в соответствии с разделом проектной документации

                   "Проект организации строительства")

Расписку в приеме документов получил(а).

_____________ "__" ___________ 20___ г. "___" ч "____" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________.

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________.

Направить по адресу электронной почты по адресу: ___________________.

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от   администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного  обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный  мною в рамках предоставления государственной услуги

адрес  электронной  почты  по  усмотрению   исполнительного   органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную  услугу,  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

_______________________                 ____________________________

  (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)