Приложение 1. Заявление на получение путевок

Приложение 1
к Порядку приобретения и выдачи путёвок
для детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, в загородные
стационарные оздоровительные лагеря и центры,
утверждённому постановлением администрации
МО "Славский городской округ"
от 31 мая 2017 г. N 1308

                           Начальнику ОСЗНОиП

                           от ______________________________________

                           _________________________________________

                           Зарегистрированной: _____________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           Проживающей: ____________________________

                           _________________________________________

                           тел. ____________________________________

                           Категория семьи _________________________

Заявление

Прошу  Вас  выделить  путёвку  в  загородный  лагерь  моему  ребёнку

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения ребенка, школа, класс)

____________________________________________________________________

на _________ смену __________ месяца, ______________________________

Дата ____________________ Подпись __________________________________

Время приёма: _____ ч _____ мин.

Количество человек в семье:

Прожиточный минимум:

З/плата ____________________________________________________________

Пенсия _____________________________________________________________

Пособие (по беременности и родам, по уходу за ребёнком) ____________

Стипендия __________________________________________________________

Доходы от предпринимательской деятельности _________________________

Наличие собственности ______________________________________________

Другие доходы (в т.ч. от собственности) ____________________________

Всего:_____________: _____________

На одного человека _______________________

Вх. N ________