Приложение N 1. Наградной лист для присвоения почетного звания Калининградской области "Почетный строитель Калининградской области" (форма)

Приложение N 1
к порядку представления
к почетному званию
Калининградской области
"Почетный строитель
Калининградской области"

Форма

Наградной лист

для присвоения почетного звания Калининградской области "Почетный строитель Калининградской области"

                                        Калининградская область

                                  __________________________________

                                  (муниципальное образование, район)

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

                        (точное наименование организации с указанием

____________________________________________________________________

              организационно-правовой формы и должности)

3. Пол _________________

4. Дата рождения __________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

6. Образование _____________________________________________________

               (специальность по образованию, наименование учебного

____________________________________________________________________

                       заведения, год окончания учебы)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а), дата  награждения

____________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а), дата награждения __

____________________________________________________________________

10. Какими  наградами  Калининградской  области  награжден(а),  дата

награждения ________________________________________________________

11. Домашний адрес _________________________________________________

12. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________

Стаж работы в должности ____________________________________________

13. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших   и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения

Сведения в пунктах 2, 8-10, 13 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. _______________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

14. Характеристика  с  указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

Кандидатура ________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы представляемого)

рекомендована собранием коллектива или его советом _________________

                                            (наименование учреждения,

____________________________________________________________________

                              организации)

____________________________________________________________________

                     (дата обсуждения, N протокола)

Руководитель учреждения,           Председатель собрания коллектива

организации                                 или его совета

_________________________________  _________________________________

           (подпись)                           (подпись)

_________________________________  _________________________________

       (фамилия и инициалы)               (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" _______________ 20__ г.

                            Согласовано:

____________________________________________________________________

                (глава муниципального образования)

______________________  ____________________________________________

      (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" _______________ 20__ г.

                            Согласовано:

____________________________________________________________________

    (соответствующая должность лица органа исполнительной власти,

                    курирующего данную отрасль)

______________________  ____________________________________________

      (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" _______________ 20__ г.

Заключение  комиссии  по наградной политике Калининградской области:

____________________________________________________________________

протокол от "___" ______________ 20 г. N ___________________________

Ответственный    секретарь    комиссии    по    наградной   политике

Калининградской области

______________________  ____________________________________________

      (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" _______________ 20__ г.