Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной услуги

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания
в полустационарной форме" (предоставление
социально-педагогических услуг)

                   _________________________________________________

                      (наименование поставщика социальной услуги),

                   _________________________________________________

                          в который предоставляется заявление)

                   от ______________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                   _________________, ______________________________

                     (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

                   _________________________________________________,

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _________________________________________________

                       (гражданство, сведения о месте проживания

                   _________________________________________________,

                   (пребывания) на территории Российской Федерации)

                   _________________________________________________,

                        (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                   от ______________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         представителя, представляющего интересы

                                      гражданина

                   _________________________________________________,

                    реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                   _________________________________________________,

                                     представителя,

                   _________________________________________________,

                          реквизиты документа, подтверждающего

                   _________________________________________________,

                                 личность представителя,

                   _________________________________________________,

                                  адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальной услуги

Прошу предоставить мне социальную услугу ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой от "____" ____________________ 20_____ года.

Состав семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия проживания _________________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных"    для    включения   в   регистр   получателей   социальных

услуг: ________________________.

        (согласен/не согласен)

_________________ (_____________________) "____" ________________ г.

     (подпись)            (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления