Приложение. Формы конкурсных материалов областного конкурса молодежных проектов

Приложение
к приказу Агентства
по делам молодежи
Калининградской области
от 16 июня 2017 г. N 51

Формы
конкурсных материалов областного конкурса молодежных проектов

Форма N 1. Заявление на участие в областном конкурсе молодежных проектов

Направление проекта 1 (выбрать одно направление из представленных)	1) "Молодые семьи" 2) "Самоуправление" 3) "Противодействие экстремизму и развитие межнациональных отношений" 4) "Молодежь, нуждающаяся в помощи государства" 5) "Творчество" 6) "Молодежные медиа" 7) "Добровольчество" 8) "Здоровый образ жизни" 9) "Патриотическое воспитание"
Наименование проекта
Руководитель проекта	Ф.И. О. руководителя проекта
	Дата рождения/полных лет
	Гражданство
	Адрес проживания с индексом
	Место учебы/работы
	Городской (с кодом) и мобильный телефоны
	Адрес электронной почты (обязательно)
	Социальные сети

Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в областном конкурсе молодежных проектов

подтверждаю.

С  условиями  конкурсного  отбора  и   предоставления   субсидии  из

областного бюджета ознакомлен и согласен.

Приложения на ___ л.:

1) описание проекта согласно установленной форме;

2) копию документа, удостоверяющего личность;

3) согласие  на   обработку   персональных   данных   участника   по

установленной форме.

_________________________   _________    ___________________________

                            (подпись)         (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 2017 г.

1 В соответствии с пунктом 11 Порядка о предоставлении грантов в форме субсидий по итогам проведения областного конкурса молодежных проектов, утвержденного Постановлением Правительства Калининградской области N 208 от 19 апреля 2016 года.

Форма N 2. Описание проекта

Название проекта

Краткая аннотация (не более 0,3 страницы)

Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодежи (не более 1 страницы)

Основная цель проекта

Задачи проекта

Основные целевые группы (с указанием возраста)

Срок реализации проекта
	продолжительность проекта (в месяцах)
	Начало реализации проекта (день, месяц, год)
	Окончание реализации проекта (день, месяц, год)

Количество и наименование муниципальных образований, на территории которых будет реализовываться проект

Бюджет проекта (руб.), в том числе:

Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
N	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)	Количественные показатели
1.
2.
...

Ожидаемые результаты (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению)
Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодёжи в мероприятия проекта)
Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

Опыт работы руководителя проекта (указать опыт деятельности по реализации проектов в выбранном направлении)

Основные исполнители проекта (при наличии проектной команды) (описание функциональных обязанностей, а также достижений, опыта работы членов проектной команды)
ФИО
...

Партнерство (при наличии) (партнерство с органами государственной власти, местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта)

Детализированная смета расходов (Подробно укажите расходы на реализацию проекта. Включаются только статьи, на которые планируется потратить грант из областного бюджета)
N	Статья расходов	Ед. изм.	Кол-во единиц	Стоимость единицы, руб.	Всего, руб.
1
2
3

Наличие собственного или привлеченного софинансирования (укажите расходы за счет собственных или привлеченных источников)

_________________________   _________    ___________________________

                            (подпись)         (фамилия, инициалы)

"___" ____________ 2017 г.

Форма N 3. Согласие на обработку персональных данных 2

г. Калининград                       "___" _____________ ______ года

Я, _________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О)

__________________________ серия ________ N _________ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

                            (когда и кем)

зарегистрированный(ая) по адресу:

____________________________________________________________________

настоящим  выражаю  свое  согласие  Агентству  по   делам   молодежи

Калининградской  области,  далее  по  тексту  Оператор, на обработку

персональных      моих      данных,     данных     моего     ребенка

(выбрать и подчеркнуть нужное):

____________________________: фамилия, имя, отчество, дата  рождения,

(ФИО,  год  рождения ребенка,

если заполняется для ребенка)

место учебы/работы, пол, гражданство, место жительства (регистрации),

любой  иной  информации  обо мне лично и всех необходимых документов,

требующихся  в  процессе  участия  в областном  конкурсе  молодежных

проектов, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей

волей и в своих интересах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении  моих  персональных данных, которые необходимы или желаемы

для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения): сбор,

систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в том числе передачу),

публикацию в сети Интернет, обезличивание, блокирование, уничтожение,

трансграничную  передачу  персональных данных, а также осуществление

любых  иных  действий с моими личными персональными данными с учетом

федерального законодательства.

Настоящим  я  подтверждаю, что в случае необходимости предоставления

персональных  данных  для  достижения  указанных  выше целей третьим

лицам,  Операторы  вправе  в  необходимом  объеме   раскрывать   для

совершения  вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая

мои  персональные  данные)  таким  третьим  лицам, их агентам и иным

уполномоченным    лицам,   а   также   предоставлять   таким   лицам

соответствующие     документы,     содержащие    такую    информацию,

для  обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

В  случае   неправомерного    использования   предоставленных   мною

персональных  данных,  я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое

согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть

либо  направлено  в  адрес  Оператора  по  почте  заказным письмом с

уведомлением  о  вручении,  либо    вручено   лично   под   расписку

представителям Оператора.

Доступ  субъекта  к  персональным  данным, обрабатываемым Оператором,

осуществляется  в  порядке,  предусмотренном ст. 14, 20 Федерального

Закона   от   27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"

Настоящее согласие дано мной "___" ____________ _____ г.

Порядок  отзыва  настоящего  согласия  по личному заявлению субъекта

персональных данных

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

2 согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних заполняется родителем (законным представителем ребенка)