Приложение N 2. Заявление на предоставление сведений, содержащихся в реестре объектов административно-территориального деления Калининградской области (форма)

Приложение N 2
к административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению Государственной
услуги по предоставлению сведений,
содержащихся в реестре объектов
административно-территориального деления
Калининградской области

форма заявления

                         В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление
на предоставление сведений, содержащихся в реестре объектов административно-территориального деления Калининградской области

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N __________, выдан "___" ___________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон ________________, e-mail ________________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

                 (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

                   (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон ________________, e-mail ________________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия лица,

                                интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                         представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N __________, выдан "___" ___________ _____ года,

____________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения ________, проживающий(ая) по адресу: _____________,

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон ________________, e-mail ________________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_______________________, проживающего по адресу: ___________________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

 (указываются наименование и реквизиты доверенности, иного документа,

                           предоставляющего

____________________________________________________________________

 право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________,

прошу  выдать  следующие  сведения,  содержащиеся в реестре объектов

административно-территориального деления Калининградской области:

____________________________________________________________________

  (указываются сведения, запрашиваемые Заявителем, и содержащиеся в

           реестре административно-территориального деления)

____________________________________________________________________

                         (Калининградской области)

____________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расписку в приеме заявления получил(а).

________________________ "__" __________ 20__ г. "___" час "___" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты   такой  информации до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная  копия  отправленного сообщения и/или электронные записи

в  журналах  действий  программного  обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный  мною в рамках предоставления государственной услуги

адрес  электронной  почты  по  усмотрению   исполнительного   органа

государственной   власти   Калининградской   области,   исполняющего

государственную  услугу,  может   быть   направлена   дополнительная

информация.

_______________________                    _________________________

  (подпись заявителя)                         (фамилия, инициалы)