Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по приёмке в муниципальную собственность жилых помещений от граждан по договору безвозмездной передачи

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                  Управление учёта и найма жилья комитета

                  муниципального имущества и земельных ресурсов

                  администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по приёмке в муниципальную собственность жилых помещений от граждан по договору безвозмездной передачи

Я,____________________Петров Иван Иванович,_________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая)  паспорт серии 2700 N 1111111, код подразделения 390-009

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11"11.2008 г.      ОУФМС России по Калининградской области

                           Ленинградского района г. Калининграда,

                                   (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, улица Пушкарёва, дом N 239,

                                    квартира N 59

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,

прошу    принять   в   муниципальную   собственность   по   договору

безвозмездной  передачи  жилое  помещение,  расположенное  по адресу:

г. Калининград, улица Пушкарёва, дом N 239, квартира N 59.

Сведения,  необходимые  для   предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения. Расписку в принятии запроса получил(а).

Расписку в приёме документов получил(а).

"11" _01_ 2017 г. "11" ч. "11" мин.

Ответ прошу:

X	выдать при личном обращении
	направить почтовым отправлением по адресу
	(только в случае если результат предоставления муниципальной услуги - уведомление об отказе)	(указать адрес)

   ___ххххххх____                         _____Иванов Е.И.______

      (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Вход. N хххх, дата 11.01.2017