Приложение N 2. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания
в полустационарной форме"
(предоставление срочных социальных услуг)

Акт

о предоставлении срочных социальных услуг

                                        "___" ______________ 20___ г.

____________________________________________________________________

              (наименование поставщика социальных услуг)

в лице _____________________________________________________________,

                                  (должность, Ф.И.О.)

действующей на основании ___________________________________________,

                                  (наименование документа)

именуемый в дальнейшем "Поставщик социальных услуг", с одной стороны,

____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. гражданина)

именуемый  в  дальнейшем  "Получатель  социальных  услуг",  с другой

стороны  составили  настоящий  акт  о том, что Получателю социальных

услуг предоставлены следующие социальные услуги:

1) Вид предоставленной срочной социальной услуги ___________________

2) Сроки предоставления срочной социальной услуги __________________

3) Дата предоставления срочной социальной услуги ___________________

4) Условия предоставления срочной социальной услуги ________________

Вышеперечисленные  срочные  социальные услуги предоставлены в полном

объеме.

Предоставленной социальной услугой:

удовлетворен.

не удовлетворен.

Получатель социальных услуг ___________________________ ___________________________ __________/ _______________ (подпись) (Ф.И.О.)

Поставщик социальных услуг _____________________________ _____________________________ _________/ __________________ (подпись) (должность, Ф.И.О.) М.П.