Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания
в полустационарной форме"
(предоставление срочных социальных услуг)

                     _______________________________________________

                         (наименование поставщика социальных услуг,

                            в который предоставляется заявление)

                     от ___________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       гражданина)

                     ______________, ______________________________,

                            (дата рождения, СНИЛС гражданина)

                     ______________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                     _______________________________________________

                        (гражданство, сведения о месте проживания

                             (пребывания) на территории РФ

                     ______________________________________________,

                       (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                     от <1> ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  представителя, представляющего

                                      интересы гражданина

                     _______________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия представителя

                     _______________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего

                                 личность представителя

                     _______________________________________________

                                 адрес места жительства

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу  предоставить  мне   социальные  услуги   в   соответствии   с

индивидуальной программой от "___" ___________ 20____ года.

Условия проживания и состав семьи: _________________________________.

              (указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи _______________________________________________________.

Условия проживания _________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных

данных"    для     включения   в   реестр   получателей   социальных

услуг: ________________________________.

            (согласен/ не согласен)

____________ (____________)            "___" _____________________ г.

  (подпись)     Ф.И.О.)                  дата заполнения заявления