Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению градостроительного плана земельного участка (форма)

Приложение N 2
к административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по предоставлению градостроительного
плана земельного участка (за исключением
градостроительного плана земельного участка
в целях строительства объекта индивидуального
жилищного строительства)

форма заявления

                   В Агентство по архитектуре, градостроению

                   и перспективному развитию Калининградской области

Заявление

о предоставлении государственной услуги по предоставлению градостроительного плана земельного участка

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _________________, выдан "__" _______ ___ года,

____________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _____, проживающий(ая) по адресу: ________________,

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон _________________, e-mail _______________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________,

              (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________,

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

                  (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

            (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон __________________, e-mail ______________________,

действующий(ая) на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия лица,

                                интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N __________, выдан "___" ____________ ____ года,

____________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения _______, проживающий(ая) по адресу: ______________,

____________________________________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________, e-mail _____________________,

действующий(ая) от имени ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________, проживающего по адресу: _________________

____________________________________________________________________,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

               (указываются наименование и реквизиты доверенности,

                         иного документа, предоставляющего

____________________________________________________________________,

право на представление интересов заявителя, ф.и.о. нотариуса, округ)

прошу выдать градостроительный план земельного участка для целей:

____________________________________________________________________

  (строительства, реконструкции наименование объекта капитального

                         строительства)

кадастровый номер земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:

____________________________________________________________________

                    (указать кадастровый номер)

местоположение земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ: __

____________________________________________________________________

       (указать адрес земельного участка, объекта капитального

                             строительства)

реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок _____

____________________________________________________________________

                 (наименование, номер и дата документа)

площадь земельного участка: ________________________________________

____________________________________________________________________

           (указать площадь земельного участка в кв. м)

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты _________________________ (указать адрес)

______________                             _________________________

  (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

Вход. N _____, дата ___________