Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению
и перспективному развитию Калининградской
области по предоставлению государственной
услуги по предоставлению градостроительного
плана земельного участка (за исключением
градостроительного плана земельного участка
в целях строительства объекта индивидуального
жилищного строительства)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: _____

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                         и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ___________ _____ г. N ____

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

представителя)

в целях ____________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

                     субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ___________ _____ г.

Субъект персональных данных:

_______________/____________________

  (подпись)           (Ф.И.О.)