Приложение. Форма медицинской карты ребенка, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение
к Правилам организации оказания
паллиативной медицинской помощи
детям государственными медицинскими
организациями Калининградской области

Форма

медицинской карты ребенка, нуждающегося в оказании

паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Калининградской области

Выездная патронажная служба паллиативной медицинской

помощи детям

Медицинская карта ребенка, нуждающегося в оказании

паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях

N __________

дата заведения карты                                    дата выбытия

"___" __________ 20___ г.                   "___" __________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

2. Дата рождения: ____________________________ пол: мужской, женский

3. Адрес: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Диагноз:                                  Код МКБ-10 ____________

Основной: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сопутствующий: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Страховой медицинский полис N ___________________________________

6. Документ, подтверждающий наличие инвалидности: МСЭ N ____________

Серия _________ дата выдачи ______________, выдан Филиал N _________

7. Сведения о родственниках:

Мама ____________________________________ телефон __________________

Папа ____________________________________ телефон __________________

Другие члены семьи _________________________________________________

телефон ____________________________________________________________

8. Медицинская  организация,  направившая  пациента  под  наблюдение

выездной патронажной службы:

____________________________________________________________________

9. Диагноз заболевания направившей медицинской организации:

код по МКБ-10 ____________________

основной: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

сопутствующий: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Побочное  действие  лекарств   (непереносимость):  (наименование

лекарственного средства, характер побочного действия) ______________

____________________________________________________________________

11. Ранее  проведенное  лечение  основного  заболевания (вид лечения,

дата):

11.1. Хирургическое  радикальное,  паллиативное  (нужное подчеркнуть,

указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11.2. Лучевая терапия (описать): ___________________________________

____________________________________________________________________

11.3. Лечение лекарственными средствами: ___________________________

11.4. Химиотерапия: ________________________________________________

____________________________________________________________________

11.5. Симптоматическое лечение: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11.6. Другие виды лечения (реабилитационное, санаторно-курортное):__

____________________________________________________________________

Первичный осмотр

"___" __________ 20___ г.

Жалобы (указать) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Анамнез vitae et morbi: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнение к анамнезу заболевания:

При  осмотре:   указать   возраст   на   момент   осмотра,   описать

жилищно-бытовые  условия,  указать   качество  ухода   за   ребенком,

отметить наличие самостоятельных навыков.

Состояние  больного  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое

(подчеркнуть). Тяжесть обусловлена (указать) _______________________

____________________________________________________________________

Кожные  покровы:  без  изменений,  субиктеричны,  иктеричны  (слегка,

умеренно, интенсивно), гиперемия, бледные (подчеркнуть) ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сыпь      геморрагическая,      розеолезная,     пятнисто-папулезная,

мелкоточечная,  везикулярная  (папулы,  везикулы,  пустулы), скудная,

умеренная, обильная (подчеркнуть),

Локализация (указать) ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ротоглотка: слизистая (описать) ____________________________________

небные дужки _______________________________________________________

миндалины  гипертрофированы  (I, II, III степень) разрыхлены, налеты

(плотные, гладкие, серые с перламутровым оттенком, желтые, снимаются

шпателем  легко,  с  трудом,  не  выходит  за  пределы небных дужек),

поверхность не кровоточит (подчеркнуть)

Uvula не отечна. Отек шейной клетчатки (отсутствует) _______________

Периферические   лимфатические   узлы   не   увеличены   (увеличены),

локализация:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

размер _____________________________________________________________

плотные, эластичные, безболезненные (подчеркнуть)

Слюнные железы _____________________________________________________

Периферические отеки (отсутствуют) имеются (подчеркнуть).

Костно-мышечная система без особенностей, другое (указать) _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Органы кровообращения: ЧСС: _____ уд. в мин. АД: _________ мм рт. ст.

Перкуторно    границы    сердца    в   пределах   возрастной   нормы

другое (указать) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Аускультативно    тоны    сердца   ритмичные,   чистые,   приглушены

(подчеркнуть).

Пульс        ритмичный,      неудовлетворительного        наполнения,

неудовлетворительного напряжения, нитевидный (подчеркнуть).

Органы  дыхания: ЧД: ___________ в  мин.  Грудная  клетка правильной

формы,  обе  половины  грудной  клетки  одинаковой  участвуют в акте

дыхания.  Перкуторно  над  всеми  легочными  полями  легочный   звук,

другое (указать) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Аускультативно дыхание везикулярное, жесткое ослаблено (подчеркнуть),

другое (указать) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Вес (динамика) _____________________________________________________

Органы пищеварения: язык влажный, сухой, не обложен (подчеркнуть)___

Живот   правильной   формы,   не   вздут,   мягкий,   безболезненный

(подчеркнуть),

другое (указать) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Перитонеальные симптомы  отрицательные,  положительные (подчеркнуть).

Окружность живота ___________________ см.

Печень выступает (не выступает) из-под реберной дуги _________ (см.).

Консистенция печени эластичная, умеренной плотности, плотная, мягкая;

край острый, закруглен (подчеркнуть), другое (указать) _____________

____________________________________________________________________

Селезенка __________________________________________________________

Стул: ежедневно, запор, жидкий (подчеркнуть), другое (указать) _____

____________________________________________________________________

Органы    мочевыделения:   мочеиспускание   (не   учащено)   учащено

(подчеркнуть),

другое (указать) __________________________________, суточный диурез

_____________________________ (л).

Нервная система: сознание: ясное, заторможен, спутанное, отсутствует

(подчеркнуть), другое (указать) ____________________________________

____________________________________________________________________

Чувствительные расстройства (указать) ______________________________

Патологические симптомы (указать) __________________________________

____________________________________________________________________

Болевой синдром по 10-балльной шкале (СОШ) __________________ баллов.

____________________________________________________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Указать паллиативную группу:

План наблюдения: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Врач ___________ ________________________

 подпись      инициалы, фамилия

Протокол

первичного осмотра пациента врачом выездной патронажной службой

Дата осмотра "___" ____________ 20___ г.

Жалобы, анамнез ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка основных симптомов ______ рост ____ (см.) масса тела ____ (кг)

Желудочно-кишечные: _ тошнота _ рвота _ запор _ анорексия _ кахексия _ метеоризм _ другие (указать) _________________________ _________________________ _________________________	Дыхательные: _ чд _ диспноэ ст. 1, 2, 3, 4 _ кашель _ охриплость голоса _ выделение мокроты _ другие (указать) _________________________ _________________________ _________________________	Дерматологические (указать локализацию): _ опухоль _ пролежень _ зуд _ отек (пастозность) _ другие (указать) _________________________ _________________________ _________________________
Урологические: диурез суточный - _______ л _ недержание мочи _ задержка мочи _ другие (указать) _________________________ _________________________	Сердечно-сосудистые: _ АД _____________ _ ЧСС ____________ _ пульс ___________ _ одышка _ аритмия _ другие (указать) _________________________ _________________________ _________________________	Психоневрологические: _ паралич/парезы _ афазия, дисфагия _ апатия _ тревога (ажитация) _ эмоциональная лабильность _ дезориентация _ агрессия _ другие (указать) _________________________ _________________________

План

наблюдения за ребенком, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи

Вид наблюдения	Лечение	Уход	Психосоциальная адаптация	Необходимость в консультации других специалистов, кратность наблюдения
_ выездная консультативная помощь	_ режим _ диета _ медикаментозное лечение _ физиотерапия _ психотерапия _ консультации специалистов	_ уход за полостью рта _ уход за стомой _ уход за пролежнями _ зондовое питание _ другое (указать) _________________ _________________	помощь психолога социальные услуги привлечение волонтеров представителей духовенства другое (указать) _________________ _________________	Невролог Онколог Офтальмолог Оториноларинголог Нейрохирург Реаниматолог-анестезиолог Кардиолог Уролог-андролог Другие специалисты

Медикаментозное лечение

Дата назначения	Лекарственное средство	Доза	Кратность	Ф.И.О. врача
....	....	....	....	....

Другие виды лечения (указать) ______________________________________

____________________________________________________________________

С планом наблюдения ознакомлен(а) __________________________________

(подпись  законного  представителя,  иного  законного  представителя

пациента)

Врач             _______________        ____________________________

                     подпись                 инициалы, фамилия

Шкала

оценки симптомов (ШОС)

Инициалы, фамилия пациента _________________________________________

Симптомы	Дата
Боль	10
	0
Удушье	10
	0
Аппетит	10
	0
Усталость (слабость)	10
	0
Тошнота	10
	0
Физическая активность	5
	1
Сознание	10
	0
Подпись врача, медицинской сестры

Лист учета

медицинских услуг на дому специалистами выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи

   ____________________________________________________________

                     инициалы, фамилия пациента

Дата, время	Оказанная услуга	Подпись специалиста	Подпись родителя (иного законного представителя ребенка)
......	......	......	......

Статистическая карта

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Возраст ____________________________________________ (полных лет).

3. Пол: женский, мужской (нужное подчеркнуть)

4. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

4.1. Житель: города, села (нужное подчеркнуть)

5. Наименование организации здравоохранения, направившей больного на

госпитализацию _____________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Место учебы _____________________________________________________

7. Наименование обслуживающей амбулаторно-поликлинической организации

здравоохранения ____________________________________________________

8. Вид  оплаты:  за  счет  бюджетных  средств,  собственных  средств,

медицинского      страхования      (добровольного,     обязательного)

(нужное подчеркнуть).

9. Страховой полис (серия, номер): _________________________________

10. Дата взятия на учет "___" _____________ 20___ г.

11. Исход заболевания: умер; переведен (нужное подчеркнуть).

12. Дата выписки (смерти) "___" _____________ 20___ г.

13. Проведено осмотров _____________________________________________

14. Диагноз направившей организации здравоохранения: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписка

из медицинской карты паллиативной помощи больному на дому

Дана _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________________________________________________

                            (число, месяц, год)

проживающему(ей) по адресу (указать) _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в том, что он (она) находится под опекой хосписа (нужное подчеркнуть)

в __________________________________________________________________

                  (структурное подразделение хосписа)

с "___" _____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г.

Клинический диагноз основной: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Осложнения основного диагноза ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проведенное лечение (указать) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписан(а), продолжает лечение (нужное подчеркнуть).

Рекомендации (указать) _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выписка дана для предъявления

____________________________________________________________________

                 (наименование организации)

Врач      _________________          __________________________

               подпись                    инициалы, фамилия

Врач выездной патронажной службы _____________  (___________________)

                                    подпись              ФИО

М.П.

"___" ______________ 20___ г.