Приложение. Удостоверение о захоронении

Приложение
к постановлению администрации
МО "Светловский городской округ"
N 316 от "30" марта 2017 г.

Удостоверение о захоронении

Вид захоронения ____________________________________________________

Место расположения (сектор) ________________________________________

Ф.И.О. умершего ____________________________________________________

Место регистрации умершего _________________________________________

____________________________________________________________________

Свидетельство о смерти _____________________________________________

____________________________________________________________________

Дата смерти ________________________________________________________

Лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Паспорт ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документы, подтверждающие родственные отношения ____________________

Место захоронения __________________________________________________

Регистрационный номер места захоронения ____________________________

Дата захоронения ___________________________________________________

Степень родства при подзахоронении (в ограде) ______________________

Прочая информация___________________________________________________

Уполномоченный орган

местного самоуправления

в сфере погребения

и похоронного дела  ________  _____________ ___________

                    (подпись) (расшифровка) (должность)

М.П.