Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

                               Главе администрации

                               Неманского городского округа

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                               Паспорт: серия _________ N___________

                               Выдан "____" __________ ________ года

                               Кем _________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               Место регистрации: __________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

Я,	,
	(ФИО)

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие администрации муниципального образования "Неманский городской округ", юридический адрес: 238710, Калининградская область, г. Неман, ул. Победы, 32 (далее - "Оператор") на обработку и включение в общедоступные источники следующих моих персональных данных:

- фамилию, имя, отчество;

- дату рождения;

- место рождения;

- гражданство;

- адрес проживания;

- сведения об имуществе;

- сведения об обязательствах имущественного характера.

Согласие дается мной в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, в целях оказания муниципальных услуг предоставляемых администрацией муниципального образования "Неманский городской округ". Я предоставляю Оператору право на обмен, включая прием и передачу моих персональных данных другим Операторам (в том числе государственным органам, органам местного самоуправления, учреждениям и т.д.) в вышеуказанных целях с использованием бумажных, электронных носителей.

Настоящее согласие предоставляется на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

С Положением об обработке персональных данных в администрации муниципального образования "Неманский городской округ" ознакомлен(-а).

"____"___________ 20___ г. __________________/____________________"

(подпись/расшифровка)