Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
25 июля 2017 года N 40

В Министерство экономики Калининградской области через ГКУКО "Информационно- расчетный центр"

Заявление

о предоставлении субсидии 1

Руководствуясь Порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок),_______________

_____________________________________________________________________________________2

(далее - Заявитель), в лице, ____________________________________________________________,3

действующего на основании ____________________________________________________________4

просит Правительство Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области заключить соглашение о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, в связи с чем, представляет следующие сведения и документы:

1. Заключение (заключения)5 о признании товара, изготовленного (полученного) с использованием иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, товаром, подвергнутым достаточной переработке, выданное (выданные) Калининградской торгово-промышленной палатой:

N

Реквизиты (регистрационный номер и п/п дата выдачи) заключения о признании товара, изготовленного (полученного) с использованием иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, товаром, подвергнутым достаточной переработке, выданного Калининградской торгово- промышленной палатой

Регистрационный номер декларации (деклараций) на товар, помещенный под таможенную процедуру "Выпуск для внутреннего потребления", являющийся продуктом переработки, в процессе производства которого в качестве сырья, материалов и комплектующих были использованы иностранные товары, ранее помещенные под таможенную процедуру "Свободная таможенная зона", на основании которой (которых) Калининградской торгово-промышленной палатой было выдано указанное заключение

2. Доверенность (доверенности)6 __________________________________________- оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на __________ листах.

Заявитель подтверждает соблюдение требований и условий, установленных пунктами 3 и 7 Порядка, а также:

1) отсутствие у Заявителя на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего заявления:

- неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, за исключением случаев предоставления отсрочки или рассрочки по уплате налога, сбора, страхового взноса, пени, штрафа, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, а также приостановления к взысканию;

- просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами (в случае если такое требование предусмотрено правовым актом), и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом;

2) представление получателем субсидии отчета о расходовании субсидии и отчета о соблюдении технико-экономических параметров, установленных соглашением о взаимных обязательствах или инвестиционным соглашением, в соответствии с пунктом 20 настоящего порядка;

3) исполнение условий соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности от __________ N ___________ или инвестиционного соглашения от N ___________;7

4) надлежащее исполнение соглашения о предоставлении субсидии.

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путём направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Уполномоченным органом;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору (Уполномоченному органу и ГКУКО "Информационно-расчетный центр") на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________/ ___________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Подписывая настоящее заявление, я, как должностное лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономики Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору (Уполномоченному органу и ГКУКО "Информационно-расчетный центр") на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись должностного лица, на которое возложено ведение бухгалтерского учета:8

_________________________/ ___________________/

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр":

Отметки по вопросу полноты представленных документов:9

Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр"

____________________/ __________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего настоящее заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание настоящего заявления.

5 В случае представления дубликата, вместо "заключение (заключения)" указывается "заверенный дубликат заключения (заверенные дубликаты заключений)".

6 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя, указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

7 Указывается вид и реквизиты действующего соглашения, заключенного между Заявителем и Правительством Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области.

8 Указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи лица, подписавшего настоящее заявление.

9 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.