Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
25 июля 2017 года N 40

В Министерство экономики Калининградской области через ГКУКО "Информационно- расчетный центр"

Заявление

о заключении соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности 1

Руководствуясь Порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок),_______________

_____________________________________________________________________________________2

(далее - Заявитель), в лице, ____________________________________________________________,3

действующего на основании ____________________________________________________________4

просит Правительство Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области заключить соглашение о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, в связи с чем, представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП _________________/____________________;

2) ОГРН _________________________________________;

3) дата государственной регистрации и ОГРН юридического лица, правопреемником которого является Заявитель: _________________________________________________________________________;5

4) вид(ы) экономической деятельности: _________________________________________________;6

5) дата регистрации и присвоенный номер в едином реестре резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области: __________________________________________________________________;7

6) юридический адрес: ________________________________________________________________;

7) адрес для направления почтовой корреспонденции: _____________________________________;

8) официальный адрес электронной почты: _______________________________________________;

9) контактный телефон, факс: ___________________________________________________________;

10) контактное лицо Заявителя: ________________________________________________________.8

2. Сведения о технико-экономических параметрах Заявителя, подлежащие отражению в соглашении о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности:

1) производство товаров (продукции) в ассортименте 9:

N п/п	Наименование товара (продукции)10	Код ТН ВЭД (до 4-го знака включительно)11	Годовая проектная мощность
			Единица измерения	Количество	Тыс. рублей

2) оказание услуг (производство работ)12;

N п/п	Вид услуг (работ)	Код по ОКВЭД (включая субпозиции)	Годовая проектная мощность, тыс. рублей

3) Создание и содержание Заявителем рабочих мест в количестве:

________________ чел. (первый календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал ______________ чел.;

________________ чел. (второй календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал ______________ чел.:

________________ чел. (третий календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал ______________ чел.:

4) Сохранение для работников Заявителя среднемесячной заработной платы:

__________________________ рублей (первый календарный год);

__________________________ рублей (второй календарный год);

__________________________ рублей (третий календарный год).

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, заполненный, подписанный руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на листах каждый;13

2) 14 документ, свидетельствующий об осуществлении юридическим лицом на момент вступления в силу Федерального закона от 10 января 2006 года N 16-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области и о внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации" деятельности на территории Особой экономической зоны в Калининградской области на основании Федерального закона от 22 января 1996 года N 13-ФЗ "Об Особой экономической зоне в Калининградской области": __________________________________________________________ 15 оригинал 16 в одном экземпляре на __________ листах;

3) Доверенность (доверенности) 17 ________________________________________________________ оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на ____________ листах.

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путём направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономики Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору (Министерству экономики Калининградской области и ГКУКО "Информационно-расчетный центр") на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________/ ___________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр":

Отметки по вопросу полноты представленных документов:18

Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр"

____________________/ __________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

5 Заполняется в случае если Заявитель является правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка.

6 Указывается (указываются) вид (ы) деятельности, отраженный (отраженные) в ЕГРЮЛ в отношении Заявителя, которые Заявитель планирует осуществлять в рамках реализации условий соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, код (коды) ОКВЭД.

7 Заполняется Заявителями - резидентами Особой экономической зоны в Калининградской области.

8 Указывается должность и Ф.И.О. контактного лица

9 Заполняется в случае если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида(ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является производство товаров.

в случае если количество производимых товаров превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

10 Указывается (указываются) наименование (наименования) производимого (производимых) товара (товаров) (продукции).

11 Код товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности, далее в скобках указывается наименование товара (продукции), согласно указанному коду.

12 Заполняется в случае, если результатом осуществляемого (осуществляемых) Заявителем вида (ов) экономической деятельности, указанного (указанных) в подпункте 4 пункта 1 настоящего заявления, является оказание услуг (производство работ). В случае если количество видов оказываемых услуг (производимых работ) превышает 10 единиц, сведения о них оформляются приложением к настоящему заявлению, которое отдельно подписывается Заявителем, в пункте указывается ссылка на номер и наименование приложения.

13 Проект соглашения представляется по форме, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 82 "Об утверждении типовых форм инвестиционного соглашения и соглашения о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности", при этом на лицевой стороне в правом нижнем углу каждого листа проекта соглашения проставляется виза руководителя или представителя Заявителя, подписавшего проект соглашения.

14 Указывается и представляется Заявителем, соответствующим требованиям подпункта 1 пункта 3 Порядка, либо Заявителем, являющимся правопреемником юридического лица, указанного в подпункте 1 пункта 3 Порядка.

15 Указывается наименование и реквизиты документа, предусмотренного подпунктом 2 пункта 4 Порядка (коммерческий, транспортный перевозочный) или таможенный документ).

16 В случае представления копии вместо слова "оригинал" указывается "копия, заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя, а также печатью (при наличии) Заявителя".

17 Предоставляется (предоставляются) в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя; указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица.

18 Указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.