Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
25 июля 2017 года N 40

В Министерство экономики Калининградской области через ГКУКО "Информационно- расчетный центр"

Заявление

о заключении инвестиционного соглашения 1

Руководствуясь Порядком и условиями предоставления субсидий из областного бюджета на поддержку юридических лиц, осуществляющих деятельность на территории Калининградской области, и резидентов Особой экономической зоны в Калининградской области, установленными постановлением Правительства Калининградской области от 16 февраля 2016 года N 83 (далее - Порядок),_______________

_____________________________________________________________________________________2

(далее - Заявитель), в лице, ____________________________________________________________,3

действующего на основании ____________________________________________________________4

просит Правительство Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области заключить соглашение о взаимных обязательствах по сохранению условий и параметров осуществления деятельности, в связи с чем, представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП _________________/____________________;

2) ОГРН _________________________________________

3) дата государственной регистрации и ОГРН юридического лица, правопреемником которого является Заявитель: _________________________________________________________________________;

4) юридический адрес: ________________________________________________________________;

5) адрес для направления юридической корреспонденции: _________________________________;

6) официальный адрес электронной почты: _______________________________________________;

7) контактный телефон, факс: ___________________________________________________________;

8) контактное лицо Заявителя: ________________________________________________________.5

2. Сведения 6

о видах деятельности и технико-экономических параметрах инвестиционного проекта _____________________________________________7 Заявителя, подлежащие отражению в инвестиционном соглашении:

Вид(ы) экономической деятельности: _____________________________________________________8,

Технико-экономические параметры:

1) производство товаров (продукции) в ассортименте 9:

N п/п	Наименование товара (продукции)10	Код ТН ВЭД (до 4-го знака включительно)11	Годовая проектная мощность
			Единицы измерения	Количество	Тыс. рублей

2) оказание услуг (производство работ)12:

N п/п	Вид услуг (работ)	Код по ОКВЭД (включая субпозиции)	Годовая проектная мощность, тыс. рублей

3) Создание и содержание Заявителем рабочих мест в количестве:

________________ чел. (первый календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал ______________ чел.;

________________ чел. (второй календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал ______________ чел.:

________________ чел. (третий календарный год), в том числе промышленно-производственный персонал ______________ чел.:

4) Сохранение для работников Заявителя среднемесячной заработной платы:

__________________________ рублей (первый календарный год);

__________________________ рублей (второй календарный год);

__________________________ рублей (третий календарный год).

3. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) проект инвестиционного соглашения, заполненный, подписанный руководителем и скрепленный печатью Заявителя (при ее наличии), либо подписанный представителем Заявителя - оригиналы в двух экземплярах на _____ листах каждый;13

2) доверенность (доверенности)14 ________________________________________________________ оригинал (оригиналы) в одном экземпляре на _______ листах.

Подавая настоящее заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает согласие на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, путём направления официальных запросов в соответствующие органы власти и организации.

Подписывая настоящее заявление, я как лицо, действующее от имени Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден, что в случае несогласия на обработку моих персональных данных, настоящее заявление не может быть рассмотрено Министерством экономики Калининградской области;

3) своей волей и в своем интересе даю согласие оператору (Министерству экономики Калининградской области и ГКУКО "Информационно-расчетный центр") на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_________________________/ ___________________/

Место для печати

(при ее наличии)

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр":

Отметки по вопросу полноты представленных документов:15

Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр"

____________________/ __________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт.

2 Указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая Знаки, символы и регистр букв.

3 Указывается полностью должность и Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя.

4 Указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления.

5 Указывается полно