Приложение 1. Заявление на выдачу выписки на земельный участок

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из Правил
землепользования и застройки
МО "Зеленоградский городской округ"

                                  Главе администрации

                                  муниципального образования

                                  "Зеленоградский городской округ"

                                  Кошевому С.А.

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                  зарегистрирован ____ по адресу:

                                  __________________________________

                                  тел. _____________________________

Заявление

          (собственность, аренда и др., указать реквизиты документа)

по адресу: _________________________________________________________

                        (адрес земельного участка)

для ________________________________________________________________

     (строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта)

____________________________________________________________________

___________________                          _______________________

       дата                                          подпись

К указанному заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

        _________                                      _________

         (дата)                                        (подпись)

Я, ________________________________________________________________,

в   соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  администрации  МО "Зеленоградский

городской округ" на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем  заявлении  и  предоставленных мною

документах с целью  подготовки  актов,  постановлений,  договоров  и

соглашений,  осуществления почтовой и электронной переписки, а также

размещения   информации   на   официальном   сайте  администрации МО

"Зеленоградский городской округ" (в случае необходимости).

   ___________                                           _________

     (дата)                                              (подпись)