Приложение N 1. Заявление на предоставление справки об отсутствии задолженности по договору

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка справок об отсутствии (наличии)
задолженности по договорам аренды
земельных участков, муниципального
имущества и договорам на размещение
нестационарных торговых объектов,
подготовка актов сверки взаимных
расчетов по договорам аренды земельных
участков, муниципального имущества
и договорам на размещение
нестационарных торговых объектов"

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                    "Зеленоградский городской округ"

                                                        Кошевому С.А

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                Адрес: _____________________________

                                 ___________________________________

                                        (адрес по прописке)

                                Паспортные данные: серия ___________

                                   номер ______________, кем и когда

                                выдан ______________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                               Конт.телефон: _______________________

                               По доверенности от __________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

Заявление

Прошу предоставить справку об отсутствии (наличии) задолженности по

договору(ам)    N ___    от _______    года    земельного   участка

(муниципального имущества, нестационарного торгового объекта).

____________                                            ____________

   (дата)                                                 (подпись)

Я, ________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  администрации  МО "Зеленоградский

городской округ" на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении  и  предоставленных  мною

документах  с  целью  подготовки  актов,  постановлений, договоров и

соглашений, осуществления почтовой и  электронной переписки, а также

размещения  информации  на  официальном   сайте   администрации   МО

"Зеленоградский городской округ" (в случае необходимости).

____________                                            ____________

   (дата)                                                 (подпись)