Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка юридическому лицу в соответствии с указом или распоряжением Президента Российской Федерации, распоряжением Правительства Российской Федерации, распоряжением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации, для выполнения международных обязательств

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения заявления

                                  Комитет  муниципального  имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка юридическому лицу в соответствии с указом или распоряжением Президента Российской Федерации, распоряжением Правительства Российской Федерации, распоряжением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации, для выполнения международных обязательств

________ Общество с ограниченной ответственностью "Строитель" ______,

          (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН _______1234567890123____________ ИНН ______1234567890__________,

местонахождение организации:  г. Калининград, ул. Калининградская___,

                                                д. 1,

в лице _______ генерального директора Иванова Ивана Ивановича ______,

       (должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

контактный телефон: 8-911-12345678,

действующего(ей) от имени юридического лица по доверенности

____________________________________________________________________,

по иным основаниям  _приказ о назначении генеральным директором от__

10.01.2015 N 1______________________________________________________

           Прошу предоставить в аренду земельный участок:

адрес земельного участка: __________ ул. Приморская ________________,

кадастровый номер:        __________ 39:15:121512:77 _______________,

срок аренды:              ______________ 3 года ____________________,

цель использования: для строительства автомобильной газонаполнительной

компрессионной станции

основание предоставления без проведения торгов: (нужное отметать)		пп. I п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 2 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации
	X	пп. 3 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации
		пп. 4 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации

Реквизиты  решения   о  предварительном

согласовании предоставления  земельного

участка (указываются  в  случае,   если

испрашиваемый     земельный     участок

образовывался      или    его   границы

уточнялись на основании данного решения)  __от 15.02.2015 N 1236____

Реквизиты указа или распоряжения

Президента Российской Федерации

(заполняется при наличии,) либо           __________________________

реквизиты распоряжения Правительства

Российской Федерации

(заполняется при наличии), либо           __________________________

реквизиты распоряжения Губернатора

Калининградской области

(заполняется при наличии), либо           __от 31.01.2015 N 235_____

реквизиты договора, соглашения или

иного документа, предусматривающего

выполнение международных обязательств

(заполняется при наличии)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1) направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)

Х	2) выдать при личном обращении

3) направить в виде электронного документа посредством электронной почты по адресу _____________________ (указать адрес)

4) направить в виде ссылки на документ, размещенный на официальном сайте, по _____________________ адресу электронном почты (указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно  в  качестве  дополнительного  должен быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении, достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к   заявлению, соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов подучил(а).

"___" __________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Вход. N ________    дата "___" __________ 20__ г.

_________Иванов_________               ________Иванов И.И.__________

  (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)