Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград" (примерный образец заполнения запроса (для юридического лица))

Приложение N 4
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения запроса (для юридического лица)

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

                                         Комитет архитектуры и

                                         строительства администрации

                                         городского округа "Город

                                         Калининград"

Запрос

_________ Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка" _______

   (полное -наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН    1103920000000    ОГРНИП _________________   ИНН 390600000000,

(указывается юридическим лицом)   (указывается индивидуальным

                                        предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

______________ г. Калининград, ул. Дзержинского, 10 ________________,

в лице _________________ Иванова Ивана Ивановича ___________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

контактный   телефон   8-911-111-11-11,  действующего(ей)  от  имени

юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
X	на основании доверенности	б/н от 14.11.2012 г.
		(указываются реквизиты доверенности)

прошу:

- согласовать  эскизное  предложение  отклонений  от  требований  по

размещению  номерных  знаков  и  указателей с наименованиями улиц на

фасадах зданий (приложение) в количестве ______ листов.

Место расположения объекта: калининградская область,  г. Калининград,

_ ул. Ефремова, дом N 5 ____________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается    полный    адрес:    субъект   Российской   Федерации,

муниципальное образование, поселение,  улица,  дом, корпус, строение)

Сведения,   необходимые   для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении  органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Договор,  подтверждающий  право  аренды, хозяйственного ведения либо

оперативного  управления  (в  случае   обращения   арендаторов   или

пользователей    объектов   капитального   строительства   либо   их

представителей),    если    собственником    объекта    капитального

строительства является администрация:

____________ Договор аренды N 0000 от 23 июня 2011 г. ______________

                       (номер и дата документа)

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_30_" __мая__ 20_16_ г. "_10_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
Х	выдать при личном обращении

_____________________          __________ Иванова И.И. _____________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Вход. N _12-33-46_, дата 30.05.2016