Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград" (примерный образец заполнения бланка запроса (для физического лица))

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения бланка запроса (для физического лица)

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

                                         Комитет архитектуры и

                                         строительства администрации

                                         городского округа "Город

                                         Калининград"

Запрос

______________________ Иванов Иван Иванович ________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     заявителя - физического лица)

имеющий(ая)  паспорт  серии 0000  N 0000000 код подразделения 000-00,

____________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г.     ОВД Московского района г. Калининграда,

         (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу   г. Калининград,  ул. Дзержинского,  10

                                  (полностью адрес регистрации по

                                           месту жительства)

_________________________________, контактный телефон 8-0000-000-000,

действующий(ая) по доверенности от "___" _________ 20__ г. _________

____________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

                               (полностью адрес регистрации по

                                        месту жительства)

прошу:

- согласовать  эскизное  предложение  отклонений  от  требований  по

размещению  номерных  знаков  и  указателей с наименованиями улиц на

фасадах зданий (приложение) в количестве ___4___ листов.

____________________________________________________________________

Место расположения объекта: калининградская область,  г. Калининград,

_ ул. Ефремова, дом N 5 ____________________________________________

(указывается    полный    адрес:    субъект   Российской   Федерации,

муниципальное образование, поселение,  улица,  дом, корпус, строение)

Сведения,   необходимые   для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении  органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Договор,  подтверждающий  право  аренды, хозяйственного ведения либо

оперативного  управления  (в  случае   обращения   арендаторов   или

пользователей    объектов   капитального   строительства   либо   их

представителей),    если    собственником    объекта    капитального

строительства является администрация:

____________________________________________________________________

                       (номер и дата документа)

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_30_" __мая__ 20_16_ г. "_10_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
Х	выдать при личном обращении

_____________________          __________ Иванова И.И. _____________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Вход. N _12-33-46_, дата 30.05.2016