Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград" (примерный бланк запроса (для физического лица))

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерный бланк запроса (для физического лица)

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

                                         Комитет архитектуры и

                                         строительства администрации

                                         городского округа "Город

                                         Калининград"

Запрос

____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     заявителя - физического лица

имеющий(ая) паспорт серии ________ N _______ код подразделения _____,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г., ______________________________________,

          (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                               (полностью адрес регистрации по

                                        месту жительства)

______________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" _________ 20__ г. _________

____________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

                               (полностью адрес регистрации по

                                        месту жительства)

прошу:

- согласовать  эскизное  предложение  отклонений  от  требований  по

размещению  номерных  знаков  и  указателей с наименованиями улиц на

фасадах зданий (приложение) в количестве ______ листов.

Место расположения объекта: ________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается    полный    адрес:    субъект   Российской   Федерации,

муниципальное образование, поселение,  улица,  дом, корпус, строение)

Сведения,   необходимые   для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении  органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Договор,  подтверждающий  право  аренды, хозяйственного ведения либо

оперативного  управления  (в  случае   обращения   арендаторов   или

пользователей    объектов   капитального   строительства   либо   их

представителей),    если    собственником    объекта    капитального

строительства является администрация:

____________________________________________________________________

                       (номер и дата документа)

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" __________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении

_____________________          _____________________________________

      (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Вход. N _______, дата _________