Приложение N 1. Форма Заявки на участие в конкурсном отборе в рамках осуществления конкурсного механизма поддержки талантливых детей и их педагогов для обеспечения их участия в мероприятиях межрегионального, всероссийского и международного уровней естественнонаучной, физико-математической и лингвистической направленностей, проводящихся за пределами Калининградской области (с возможностью подачи заявок и их рассмотрения в электронной форме)

Приложение N 1
к Порядку конкурсного отбора
в рамках осуществления конкурсного
механизма поддержки талантливых детей
и их педагогов для обеспечения
их участия в мероприятиях межрегионального,
всероссийского и международного уровней
естественнонаучной, физико-математической и
лингвистической направленностей, проводящихся
за пределами Калининградской области (с
возможностью подачи заявок и их рассмотрения
в электронной форме)

Форма

Заявка на участие в конкурсном отборе в рамках осуществления конкурсного механизма поддержки талантливых детей и их педагогов для обеспечения их участия в мероприятиях межрегионального, всероссийского и международного уровней естественнонаучной, физико-математической и лингвистической направленностей, проводящихся за пределами Калининградской области (с возможностью подачи заявок и их рассмотрения в электронной форме)

____________________________________________________________________

                 (наименование мероприятия)

____________________________________________________________________

                  (место и дата проведения)

                    Калининградская область

                           2017 год

I. Сведения о заявителе

Статус: родитель (законный представитель) или сопровождающее лицо
Фамилия, имя, отчество заявителя (родителя (законного представителя)/сопровождающего лица)
Документ, удостоверяющий личность заявителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан). Копия прилагается
Адрес проживания заявителя
Адрес прописки заявителя
Контактный телефон заявителя
Адрес электронной почты заявителя
Для родителей (законных представителей) - свидетельство о рождении или паспорт ребенка (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан). Копия прилагается
Расчетный счет (счет получателя) заявителя
Открытый в банке (наименование банка, город)
БИК банка (9 цифр)
ИНН банка (получателя)
Корреспондентский счет банка (20 цифр)

Подпись заявителя ________________________

Дата заполнения заявки: "_____" ____________ 20____ г.

II. Сведения о мероприятии

Официальное наименование мероприятия
Статус мероприятия (межрегиональный, всероссийский, международный)
Форма проведения мероприятия (конференция, соревнование, конкурс, фестиваль, форум, летняя школа, олимпиада и т.д.)
Наличие отборочного тура (форма отборочного тура)
Официальный интернет-сайт мероприятия, организаторов мероприятия
Ссылка на текст положения о мероприятии в сети Интернет
Наименование организации - организатора мероприятия
Фамилия, имя, отчество и должность (полностью) контактного лица организатора, ответственного за отбор и приглашение участников (при наличии)
Адрес электронной почты организатора мероприятия
Контактный телефон организатора мероприятия (с указанием кода страны и/или населенного пункта)

Подпись заявителя ________________________

Дата заполнения заявки: "_____" ____________ 20____ г.

III. Сведения об участнике и его роли в мероприятии

Фамилия, имя, отчество участника мероприятия (полностью)
Основное место обучения участника мероприятия (наименование общеобразовательной организации)
Класс обучения участника мероприятия
Дата рождения участника мероприятия (ДД.ММ.ГГГГ)
Контактный телефон участника мероприятия
Электронный адрес участника мероприятия
Наличие официального письма- приглашения (подтверждения участия) от организаторов мероприятия (реквизиты). Копия прилагается
Основная цель участия в мероприятии

Лист личных достижений (по тематике мероприятия)

	Наименование мероприятия	Дата и место проведения	Уровень мероприятия (региональный, межрегиональный, всероссийский, международный)	Уровень достижений (победитель, призер, участник)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подпись заявителя ________________________

Дата заполнения заявки: "_____" ____________ 20____ г.

IV/1. Бюджет (для родителей )законных представителей))

Наименование расходов	Расчет расходов	Запрашиваемая сумма, руб.
Проезд школьника
Организационный взнос за участие школьника в мероприятии
Итого:

IV/2. Бюджет (для сопровождающего лица)

Наименование расходов	Расчет расходов	Запрашиваемая сумма, руб.
Проезд сопровождающего
Организационный взнос за участие сопровождающего лица в мероприятии
Итого:

Подпись заявителя ________________________

Дата заполнения заявки: "_____" ____________ 20____ г.

V. Приложения

Внимание! Перечень обязательных приложений: - справка участника мероприятия об обучении в образовательной организации; - заявления родителей (законных представителей) о согласии на обработку персональных данных (согласно приложению N 3 к порядку); - письмо-приглашение от организаторов или подтверждение на участие школьника в мероприятия (копия) или документ, подтверждающий успешное прохождение отборочного тура; - копия приказа образовательной организации о назначении сопровождающего лица; - копия документа, удостоверяющего личность заявителя; - копия свидетельства о рождении или паспорта участника мероприятия (для родителей (законных представителей); - выписка банка с указанием банковских реквизитов (расчетный счет (счет получателя) заявителя, БИК банка, ИНН банка (получателя), корреспондентский счет банка Рекомендуется приложить: - краткое описание мероприятия (не более одной страницы)