Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проекта размещения и внешнего облика сезонного предприятия общественного питания на территории Советского городского округа

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проекта размещения и внешнего облика сезонного предприятия общественного питания на территории Советского городского округа

                                               Комитет имущественных

                                              и земельных отношений,

                                    архитектуры и градостроительства

                                            администрации Советского

                                                  городского округа

Запрос

Я, ______________________ Иванов Иван Иванович ____________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 00000 N 00000 код подразделения _________,

___________________________________________________________________,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "05" ноября 2009 г.  Отделением УФМС России по Калининградской

                                   области Советского района,

                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Советск, ул. Лермонтова, дом N 00, кв.

N 00,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________8-905-320-00-00______________,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                         (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного ________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

От "____" _______ 20____ г., выдан "____" ________ 20___ г. ________

____________________________________________________________________

              (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

      (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

     закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

  нотариально или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

       сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму,

                 указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу согласовать проект размещения и внешнего облика

____________________________________________________________________

             / сезонного предприятия общественного питания /

__________________________ Кафе ____________________________________

                         (наименование объекта)

На земельном участке по адресу:

__________________ г. Советск, ул. Ленина дом N 00 _________________

                           (город, улица)

С кадастровым номером ______39:16:00 00 00:0000 _____

Сведения,   необходимые  для предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок:

Договор  на  передачу в аренду  (собственность)  земельного  участка

от "13" января 20111 г. N 00000

              (наименование, номер и дата документа)

Сведения,   указанные  в   запросе,  достоверны.  Документы   (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_____" ___________ 201______ г. "_____" ч. "_____" мин.

	Ответ прошу: направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении

________ Иванов __________________________ Иванов И.И.______________

      (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N __________, дата _______________