Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению градостроительного плана земельного участка (образец заполнения)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Главе администрации Советского городского округа

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению градостроительного плана земельного участка

Иванов Иван Иванович

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица, полное наименование юридического лица)

заполняется физическим лицом

проживающий(ая) по адресу:

г. Советск, ул. Победы, 10-10

(полностью почтовый адрес)

, контактный телефон:

х-ххх-ххх-хх-хх

,

действующий(ая) по доверенности от

-

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

,

по иным основаниям

-

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

-

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица, полное наименование юридического лица)

заполняется юридическим лицом

ОГРН

ОГРНИП

ИНН

,

место нахождения организации:

в лице

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

контактный телефон

,

действующей(его) от имени юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
	на основании доверенности,

прошу оформить градостроительный план земельного участка для целей

строительство индивидуального жилого дома	,
(строительства, реконструкции)

- кадастровый номер земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:

39:16:01хххх:хх

(указать номер)

- адрес земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:

г. Советск, ул. Хххххххххх д. хх

(указать адрес)

- площадь земельного участка:

0,0800

(указать площадь в га)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент

представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ____________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
						(указать адрес)
х	выдать при личном обращении
хххххх								Иванов И.И.
(подпись)								(фамилия, инициалы)
Вход. N		хххх	дата		хх.хх.20хх г.