Приложение N 4. Заявка на выдачу разрешения на размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ"

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявка

на выдачу разрешения на размещение и эксплуатацию средств наружной рекламы и информации на территории МО "Советский городской округ"

                          ООО "Светлый путь"

____________________________________________________________________

                                             генерального директора

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице _________________________

                        Иванова Ивана Ивановича

____________________________________________________________________

свидетельство  о   государственной   регистрации  N 3581185135573345

от 18 июля 1995 года

выдано межрайонной инспекцией федеральной налоговой службы N 54 по__

Калининградской области, серия 39 N 000189655555

Прошу  разрешить размещение и эксплуатацию средства наружной рекламы

и информации на территории МО "Советский городской округ":

1. Вид средства наружной рекламы штендер выносной

2. Место размещения, включая ориентиры и размещение в пространстве

ул. Ленина, 100

3. Размеры: высота 0,8 м; ширина 0,6 м

4. Количество рекламных экспозиций одна

5. Площадь каждой рекламной экспозиции 0,48 кв. м

6. Используемые   материалы   металлическая   труба,   ПХВ,   пленка

самоклеящаяся

7. Способ крепления саморезами к металлическому основанию

8. Подсвет (освещение) отсутствует

9. Изготовитель    Рекламное   агентство  "Реклама"  (г. Калининград,

ул. Белая, д. 4)

Настоящим  заявитель  гарантирует  размещение и эксплуатацию средств

наружной  рекламы  и  информации в соответствии с поданной заявкой и

согласованной  документацией,  согласно  ст. 19  Федерального закона

от 13 марта 2006 г. N 38-ФЗ "О рекламе" (в действующей редакции).

Юридический  адрес  и  телефон  Заявителя  ул. Петрова,  д. 1, кв. 1,

г. Советск, 238750, контактный телефон 8 900 111 11 11

Генеральный директор ООО Светлый путь" _________________ И.И. Иванов

                                            подпись

"22" августа 2014 г.

МП

                  Регистрационный номер _____ от ____________ 20___г.

Российская Федерация

Калининградская область

Администрация Советского городского округа

Отдел архитектуры и градостроительства

Паспорт рекламного места

                                               Регистрационный номер

                                        N 001 от "01 " января 2001 г.

Выдан: Иванова Ивана Ивановича

Реквизиты   собственника   рекламной   конструкции:  (адрес, телефон)

г. Советск, ул. Петрова, д. 1, кв. 1, тел. 8 900 111 11 11

Разрешенные  виды деятельности: размещение, установка и эксплуатация

технических средств стабильного территориального размещения наружной

рекламы (отдельно стоящих рекламных конструкций).

Адрес (местонахождение) рекламного места (с привязкой к капитальному

строению, ориентиры):

                           ул. Ленина, 100

                            магазин "ПЕТЯ"

Описание рекламоносителя:

- Тип рекламоносителя - штендер выносной

- Площадь рекламного поля вывески - 0.48 кв. м

- Технические характеристики:

Металлический каркас, поликарбонат, самоклеящаяся пленка.

(конструкции;  материалы,  из  которых  изготовлена  реклама; способ

крепления и т.д.)

- Освещение - отсутствует

- Предприятие изготовитель рекламной конструкции - РА "РЕКЛАМА"

Обязательной  частью  настоящего  паспорта рекламного места является

согласованный в установленном порядке техно-рабочий проект рекламной

установки.

Срок действия документа - 5 лет.

Председатель комитета

имущественных и земельных отношений,

архитектуры и градостроительства    __________________ Д.В. Стугирев

                                        подпись

МП