Приложение N 1 Бланк заявления по оказании адресной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Административному регламенту

Бланк

заявления по оказании адресной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                    Главе администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

                                    от _____________________________

                                           реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность:

                                    ________________________________

                                    (серия, номер, кем, когда выдан)

                                    г. _____________________________

                                    адрес регистрации:

                                    г. _____________________________

                                    адрес   фактического  проживания

                                    (почтовый адрес):

                                    ________________________________

                                    телефон: _______________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь, _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу уведомление о результате рассмотрения заявления направить:

почтой / вручить лично (нужное подчеркнуть).

"_____" ___________ 201__г.                        _________________

                                 (подпись)

Расписку в приеме документов получил(а).

"_____" _____________201__ г. "____" час. "_____ мин.

Ответ прошу:

	- направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
	- выдать при личном обращении в Отдел,расположенный по адресу г. Светлый ул. Молодежная, д. 12

____________________________________________________________________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N _____  дата _________________