Приложение N 2. Сведения о получателе субсидий

Приложение N 2
к порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям,
физическим лицам - производителям
товаров, работ, услуг из бюджета
муниципального образования
"Полесский городской округ"

Форма

Сведения

о получателе субсидий

1.	Полное наименование получателя субсидии
2.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя юридического лица
3.	Учредитель (и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные:
5.1.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
5.2.	Дата, место регистрации юридического лица, регистрация физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Банковские реквизиты
9.	Система налогообложения
10.	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
11.	Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в случае получения муниципальной поддержки
12.	Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить
13.	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
14.	Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты

Я   подтверждаю,   что   представленные   мной   сведения   являются

достоверными,  не  возражаю  против  выборочной  проверки сведений в

целях рассмотрения заявки на получение муниципальной поддержки.

Руководитель

(индивидуальный

предприниматель)     ____________      _____________________________

                       (подпись)                 (Ф.И.О.)

"____"____________20____ г.

МП