Приложение N 1. Форма обращения (оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

Приложение N 1
к Административному Регламенту

Форма обращения

(оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

____________________________________________________________________

                    (полное наименование инвестора)

просит  оказать  содействие по реализации инвестиционного проекта на

территории муниципального образования "Зеленоградский городской округ"

____________________________________________________________________

                   (название инвестиционного проекта)

1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора: ____________________________________________

                                (полное наименование инвестора)

основной вид деятельности инвестора: _______________________________

реквизиты инвестора: _______________________________________________

                         (юридический и фактический адрес, ИНН,

                         телефон / факс, адрес электронной почты)

ФИО и должность руководителя: ______________________________________

2. Основная  информация  о   реализуемом   и (или)   планируемом   к

реализации инвестиционном проекте:

полное наименование инвестиционного проекта: _______________________

отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект: ______________

краткая   характеристика    инвестиционного    проекта   (содержание,

планируемые результаты) ____________________________________________

муниципальное  образование,  на  территории   которого   планируется

реализация инвестиционного проекта: ________________________________

год начала реализации инвестиционного проекта: _____________________

год окончания реализации инвестиционного проекта: __________________

срок окупаемости инвестиционного проекта: __________________________

объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. рублей): _________

количество       новых     рабочих     мест / средняя     заработная

плата (тыс. рублей): _______________________________________________

формы  государственной  поддержки  о  которых  необходима информация:

____________________________________________________________________

потребность в энергоресурсах и инфраструктуре: _____________________

3. Контактные     данные    лица    инвестора,   ответственного   за

взаимодействие  при  рассмотрении  и  сопровождении  инвестиционного

проекта: ___________________________________________________________

               (ФИО, должность, контактный телефон / факс,

             адрес электронной почты, адрес местонахождения)

4. Инвестор (заявитель) подтверждает:

вся  информация,  содержащаяся  в  обращении  и  прилагаемых  к  ней

документах, является достоверной.

Инвестор (заявитель) не находится в стадии реорганизации, ликвидации

или  банкротства,  а  также не ограничен иным образом соответствии с

действующим законодательством.

Инвестор  (заявитель)  не  возражает  против  доступа  к указанной в

обращении  информации  всех  лиц,  участвующих в экспертизе и оценке

обращения и приложенных к нему документов, в том  числе бизнес-плана.

5. Перечень  прилагаемых  к  обращению   документов   с    указанием

количества страниц:

Приложение:

1. копия паспорта проекта

2. бизнес-план (инвестиционного проекта) является обязательным.

Должность руководителя инвестора (заявителя) ________________ (ФИО)

                                                 (подпись)