Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление

о предоставлении разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Я, ________Петров Иван Иванович____________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 0000  N 00000 , код подразделения _00000_,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "13" декабря 2009 г. Отделение УФМС России по Калининградской,

                                          (когда и кем выдан)

___области, Московский район г. Калининграда_______________________,

проживающий(ая) по адресу _238750, г. Советск, ул. Тургенева, д. 5__

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________ контактный телефон ___ХХХХХХХХХХ___,

e-mail _ХХХХ_______________________________________________________,

действующий(ая)   от  имени  физического  лица (заполняется в случае

подачи заявления представителем)

_______Сергеева Петра Васильевича___________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу 236000, г. Калининград. Ул. Коммунальная,

_______________д. 36, кв.99________________________________________,

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании доверенности __39 АА N ХХХХХХ от 26.06.2014___________,

                             (указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать   мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

индивидуального жилого дома (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу: ___ул. А. Невского, 4_______________

                                               (улица)

с кадастровым номером: ____39:16:010000:000_________________________

площадью: _______800 м2_____________________________________________

срок производства работ: ___10 лет__________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации Советского городского округа  или  подведомственных им

муниципальных организациях:

1. Градостроительный план земельного участка ___"19" 02. 2015 г.____

________________________N RU393000779-00/0000______________________;

2. Разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции

______________"15" 11. 2014 г. N 555_______________________________;

       (указывается в случае предоставления такого разрешения

     в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов,  предоставляющих государственные

услуги,   иных   государственных   органов,     органов     местного

самоуправления,  подведомственных   им   организациях, участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

2. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_Свидетельство на право собственности от 12.03.2014 39 АБ N ХХХХХХ__

                (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"20" ___04_____ 2015 г. "10" ч "15" мин.

Ответ прошу:

	- направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
V	- при личном обращении
	- направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство)
	(указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий  третьих лиц,   в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа к сведениям,  содержащимся в  информации,

разглашения информации,  а  также  утраты  такой  информации  до  ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов  электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес  электронной  почты  по  усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

__________Петров__________________________________Петров И.И._______

     (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)