Приложение N 4. Заявление о предоставлении разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту

Примерная форма

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление

о предоставлении разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ , код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_____" __________ 20____ г. ________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________ контактный телефон ________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая)   от  имени  физического  лица (заполняется в случае

подачи заявления представителем)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании доверенности _________________________________________,

                             (указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать   мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

индивидуального жилого дома (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                               (улица)

с кадастровым номером: _____________________________________________

площадью: __________________________________________________________

срок производства работ: ___________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации Советского городского округа  или  подведомственных им

муниципальных организациях:

1. Градостроительный план земельного участка ______________________;

2. Разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции

___________________________________________________________________;

       (указывается в случае предоставления такого разрешения

     в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов,  предоставляющих государственные

услуги,   иных   государственных   органов,     органов     местного

самоуправления,  подведомственных   им   организациях, участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

2. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

                (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" __________ 20_____ г. "____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

	- направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
	- при личном обращении
	- направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство)
	(указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий  третьих лиц,   в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа к сведениям,  содержащимся в  информации,

разглашения информации,  а  также  утраты  такой  информации  до  ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов  электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес  электронной  почты  по  усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

     (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)