Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                                 Главе администрации

                                        Советского городского округа

Заявление

о предоставлении разрешения на строительство

Я, ___Иванов Александр Иванович____________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _ХХХХ_ N _ХХХХ_, код подразделения _ХХХХ_,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "12" декабря 2009 г. Отделение УФМС России по Калининградской,

                                          (когда и кем выдан)

__области, Московский район г. Калининграда________________________,

проживающий(ая) по адресу  238750, Калининградская обл., г. Советск,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

ул. Калининградская, д. 50, В. 30, контактный телефон  ХХХХХХХХХХХ ,

Строки  заполняются в случае представления интересов физического или

юридического лица:

1) действующий(ая) от имени физического лица _______________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

e-mail ____________________________________________________________,

2) действующий(ая) от имени юридического лица ____ООО "Стройка"____,

                                              (полное наименование

                                                юридического лица)

юридический адрес организации: _236029, г. Калининград, Московский__

                                    (полностью адрес регистрации)

___проспект, 241___________________________________________________,

место нахождения организации: __2360010, г. Калининград, Советский__

                                        (почтовый адрес)

____проспект, 250, оф.5____________________________________________,

контактный телефон ___ХХХХХХХХХХ, ХХХХХХ___________________________,

e-mail ___ххх.ru___________________________________________________,

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
	без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
V	на основании доверенности	от 15.09.2014 N 12-ст	,
		(указываются реквизиты доверенности)

прошу  выдать  мне   разрешение   на   строительство / реконструкцию

(ненужное зачеркнуть)

___________________административного здания_________________________

(наименование объекта капитального строительства, линейного объекта)

на земельном участке по адресу: ____ул. Молочная, 36________________

                                               (улица)

с кадастровым номером: ____39:16:010000:006________________________,

площадью: ________2222 м2__________________________________________,

сроком на: _________15 месяцев______________________________________

            (указывается в соответствии с разделом проектной

             документации "Проект организации строительства")

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации Советского городского округа  или  подведомственных им

муниципальных организациях:

5. Градостроительный план земельного участка от ___03.12.2014 г.____

_______N RU393000779-00/0000_______________________________________;

6. Проект планировки территории от "____" _______ 20__ г. N ________

                (указывается в случае строительства,

                  реконструкции линейных объектов)

7. Проект межевания территории от "____" _______ 20__ г. N _________

                  (указывается в случае строительства,

                    реконструкции линейных объектов)

8. Разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции от "____" _______ 20__ г. N __________.

       (указывается в случае предоставления такого разрешения

     в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов,  предоставляющих государственные

услуги,   иных   государственных   органов,     органов     местного

самоуправления,  подведомственных   им   организациях, участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

__Договор на передачу в аренду городских земель от 11.09.2013 N 599_

                (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"20" ____05____ 2015 г. "12" ч "00" мин.

Ответ прошу:

	- направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
V	- при личном обращении
	- направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство)
	(указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий  третьих лиц,   в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа к сведениям,  содержащимся в  информации,

разглашения информации,  а  также  утраты  такой  информации  до  ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов  электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес  электронной  почты  по  усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

____Иванов___________________               ______Иванов А.И._______

     (подпись заявителя)                        (фамилия, инициалы)