Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля органов государственной власти, органов местного самоуправления, физических лиц

Приложение N 4
к Положению

Администрация

муниципального образования

"Мамоновский городской округ"

238450, Калининградская обл., г. Мамоново, ул. Советская, д. 2. Тел. 31-02-51

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

Администрация муниципального образования "Мамоновский городской округ"		"___" __________ 20___ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

Акт проверки

органом муниципального контроля органов государственной власти, органов местного самоуправления, физических лиц

N __________________

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена		проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" ___________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _____________

"___" ___________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _____________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:
	(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки (от) присутствовал:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки установлено:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, физического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________	_____________________________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, физического лица)

Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, физического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________	_____________________________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, физического лица)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, физического лица)

	"____" ___________________ 20____ г.
		(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)