Приложение N 10. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 10
к Положению

Администрация

муниципального образования

"Мамоновский городской округ"

238450, Калининградская обл., г. Мамоново, ул. Советская, д. 2. Тел. 31-02-51

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

Протокол N ___

об административном правонарушении

"___" ____________ 20___ года

г. _______________________

Главный специалист по экологии и земельному контролю отдела муниципального имущества, земельных отношений и архитектуры администрации муниципального образования "Мамоновский городской округ"

в присутствии (в отсутствии) __________________________________________

____________________________________________ (Ф.И.О.)

составил настоящий протокол о том, что (гражданин, должностное лицо, индивидуальный предприниматель)

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________

Дата и место рождения _________________________________________________________________

Место регистрации/жительства, телефон __________________________________________________

Место работы, должность, приказ (для ИП свидетельство) ___________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Размер зарплаты (пенсии, стипендии) ___________

Семейное положение _________________________

на иждивении ________________________________

Подвергался ли административным взысканиям ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Состав правонарушения: ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

То есть совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена абз. ____ ч. ____ ст. ____ Кодекса Калининградской области об административных правонарушениях

Права и обязанности лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации и 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в том числе право знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, представлять объяснения и замечания по содержанию протокола, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом РФ об административных правонарушениях мне разъяснены

"___" ______________ 201___ г. __________________________________________________________

Объяснения лица (физического, должностного, законного представителя), в отношении которого возбуждено дело об административных правонарушениях:

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

К протоколу прилагаются:

С протоколом ознакомлен(а)
		(число, подпись)

(В случае отказа подписать протокол, об этом делается соответствующая запись.)

Свидетели:

Дополнения и замечания к протоколу не поступили/поступили (ненужное вычеркнуть)

(указать, какие дополнения и замечания поступили)

Назначить рассмотрение дела об административном правонарушении на ____ час. ____ мин. "___" ____________ 201___ года, по адресу:

О времени и месте рассмотрения дела об административном правонарушении извещен(а).

Подпись ________________

Мне разъяснено, что в случае, когда имеются данные о надлежащем извещении лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, о месте и времени рассмотрения дела и если от него не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения, в соответствии со ст.ст. 25.1, 25.4 КоАП РФ дело может быть рассмотрено в отсутствии указанного лица.

Подпись ________________

Согласен(а) на уведомление меня о месте и времени рассмотрения дела об административном правонарушении посредством СМС сообщения по телефону ____________

Главный специалист по экологии

муниципальному земельному контролю

__________________________________

Дата ____________________ тел. 31-02-51

Копию настоящего протокола получил
	(число)		(подпись) (Ф.И.О.)