Приложение N 11. Уведомление о заключении договора (Примерный образец заполнения)

Приложение N 11
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения уведомления

                                  Комитет  муниципального  имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Уведомление

о заключении договора

Я, ______________________ Иванов Иван Иванович ____________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт серии 27 01 ___ N 123456 ____ код подразделения

390-002____________________________________________________________,

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "01 __" января __ 1995 ___ г. ___ ОВД Ленинградского района

                   (когда выдан)                  (кем выдан)

г. Калининграда ___________________________________________________,

проживающий(ая)  по адресу г. Калининград, ул. Строителей 3-я ______

д. 25, кв. 12______________________________________________________,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

действующий(ая)  на основании доверенности, удостоверенной _________

нотариусом Калининградского городского н.о. Зотовой Н.Н., от _______

05.02.2016, реестровый N 3-1700 ____________________________________

        (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                       подтверждающего полномочия)

от имени Ивановой Ольги Ивановны __________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей)  по адресу г. Калининград, просп. Победы, 3 ______,

                                   (полностью адрес регистрации по

                                            месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии 27 01 ___ N 654321 ___ код подразделения

390-001 ____________________________________________________________

              (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выдан "31 ___" января ___ 1990 ___ г. ______ ОВД Центрального района

                  (когда выдан)                    (кем выдан)

г. Калининграда ____________________________________________________

Уведомляю  о  подписании  договора  аренды  земельного   участка  от

07.02.2017   N 123/2017-А.   Уплата   государственной   пошлины   за

государственную  регистрацию в размере XXXX руб. произведена 1 марта

2017 г.

Номер   первоначально   поданного  заявления:  вх.  N 028-71/у-1  от

10.01.2017 г.

Приложение:

1. Договор от 07.02.2017 ___ N 123/2017-А ___ в 3-х ___ экземплярах

2. Копия платежного документа об уплате государственной пошлины.

"_____" __________ 20_____ г.          "_____" ч.       "_____" мин.

Вход. N _____,             дата        "_____" __________ 20_____ г.

_______ Иванов ____________              _______ Иванова И.И. ______

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)