Приложение N 15. Уведомление об уплате государственной пошлины (Примерный образец заполнения)

Приложение N 15
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения уведомления

                                  Комитет  муниципального  имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Уведомление

об уплате государственной пошлины

Я, ______________________ Иванов Иван Иванович ____________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт серии 27 01 ___ N 123456 ____ код подразделения

390-002____________________________________________________________,

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "01 __" января __ 1995 ___ г. ___ ОВД Ленинградского района

                   (когда выдан)                  (кем выдан)

г. Калининграда ___________________________________________________,

проживающий(ая)  по адресу г. Калининград, ул. Строителей 3-я ______

д. 25, кв. 12______________________________________________________,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

действующий(ая)  на основании доверенности, удостоверенной _________

нотариусом Калининградского городского н.о. Зотовой Н.Н., от _______

05.02.2016, реестровый N 3-1700 ____________________________________

        (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                       подтверждающего полномочия)

от имени Ивановой Ольги Ивановны __________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей)  по адресу г. Калининград, просп. Победы, 3 ______,

                                   (полностью адрес регистрации по

                                            месту жительства)

имеющего(ей)  паспорт серии 27 01 ___ N 654321 ___ код подразделения

390-001 ____________________________________________________________

              (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выдан "31 ___" января ___ 1990 ___ г. ______ ОВД Центрального района

                  (когда выдан)                    (кем выдан)

г. Калининграда ____________________________________________________

Сообщаю реквизиты платежного документа:

копия квитанции об уплате государственной пошлины:	N 1 от 01.03.2017
реквизиты первоначально поданного заявления о предоставлении муниципальной услуги:	вх. N 028-71/у-1 от 10.01.2017 г.
реквизиты постановления администрации о предоставлении земельного участка в собственность:	N 12 от 10.01.2017

"_____" __________ 20_____ г.          "_____" ч.       "_____" мин.

Вход. N _____,             дата        "_____" __________ 20_____ г.

___________________________             ____________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)