Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой заключен договор о ее развитии (Примерный образец)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Примерный образец заявления

                                  Комитет  муниципального  имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой заключен договор о ее развитии

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт серии _____ N ____ код подразделения __________

___________________________________________________________________,

          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "_____" _______________ г. _______________________________,

                 (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

________________________, контактный телефон ______________________,

действующий(ая)  на основании ______________________________________

____________________________________________________________________

      (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                      подтверждающего полномочия)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей)  по адресу _______________________________________,

                               (полностью адрес регистрации по

                                      месту жительства)

имеющего(ей)  паспорт серии _____ N ______ код подразделения _______

___________________________________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "_____" _______________ г. ________________________________

               (когда выдан)                  (кем выдан)

Прошу предоставить земельный участок:

адрес земельного участка:			,
кадастровый номер:			,
вид приобретаемого права:		аренда
(нужное отметить)		собственность
цель использования:			,
основание предоставления без проведения торгов:		п. 1 ст. 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации
(нужное отметить)		пп. 13 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации

Реквизиты решения о предварительном

согласовании предоставления

земельного участка (указывается в

случае, если испрашиваемый земельный

участок образовывался или его границы

уточнялись на основании данного решения) ___________________________

Реквизиты договора о развитии

застроенной территории                   ___________________________

Реквизиты решения об утверждении

проекта планировки, об утверждении

проекта межевания территории             ___________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		1) направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		2) выдать при личном обращении
			(указать адрес)
		3) направить посредством электронной почты по адресу в
		виде электронного документа
			(указать адрес)
		4) направить в виде ссылки на документ, размещенный на
		официальном сайте, по адресу электронной почты
			(указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно  в  качестве  дополнительного  должен быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"_____" __________ 20_____ г.          "_____" ч.       "_____" мин.

Вход. N _____,             дата        "_____" __________ 20_____ г.

___________________________             ____________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)