Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой заключен договор о ее развитии (Примерный образец заполнения)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения заявления

                                  Комитет  муниципального  имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой заключен договор о ее развитии

Я, __________________ Иванов Иван Иванович ________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)   паспорт серии  27 01 __ N 123456 __  код подразделения

390-002____________________________________________________________,

           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "01 __" января __ 1995__ г. _ ОВД Ленинградского района ___

                  (когда выдан)               (кем выдан)

г. Калининграда ___________________________________________________,

проживающий(ая)  по адресу _____ г. Калининград, ул. Строителей 3-я,

д. 25, кв. 12 _____________________________________________________,

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон 123456 _________________________________________,

действующий(ая)  на основании _________ доверенности, удостоверенной

нотариусом   Калининградского  городского   н.о.  Зотовой  Н.Н.,  от

05.02.2016, реестровый N 3-1700 ____________________________________

     (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                    подтверждающего полномочия)

от имени Ивановой Ольги Ивановны __________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                заявителя)

проживающего(ей)  по адресу г. Калининград, просп. Победы, 3 ______,

                                   (полностью адрес регистрации

                                        по месту жительства)

имеющего(ей)   паспорт серии  27 01__ N 654321 ___ код подразделения

390-001____________________________________________________________,

               (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "31__" января __ 1990 __ г. ____ ОВД Центрального района __

                (когда выдан)                    (кем выдан)

г. Калининграда ____________________________________________________

Прошу предоставить земельный участок:

адрес земельного участка:			,
кадастровый номер:			,
вид приобретаемого права:	V	аренда
(нужное отметить)		собственность
цель использования:	для строительства многоквартирного дома		,
основание предоставления без проведения торгов:		п. 1 ст. 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации
(нужное отметить)	V	пп. 13 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации

Реквизиты решения о предварительном

согласовании предоставления

земельного участка (указывается в

случае, если испрашиваемый земельный

участок образовывался или его границы

уточнялись на основании данного решения) ___________________________

Реквизиты договора о развитии

застроенной территории                   __ N 012302 от 12.12.2015__

Реквизиты решения об утверждении         Постановление администрации

проекта планировки, об утверждении       __ ГО "Город Калининград"__

проекта межевания территории             ___ от 11.11.2012 N 555____

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		1) направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
Х		2) выдать при личном обращении
			(указать адрес)
		3) направить посредством электронной почты по адресу в
		виде электронного документа
			(указать адрес)
		4) направить в виде ссылки на документ, размещенный на
		официальном сайте, по адресу электронной почты
			(указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно  в  качестве  дополнительного  должен быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_____" __________ 20_____ г.          "_____" ч.       "_____" мин.

Вход. N _____,             дата        "_____" __________ 20_____ г.

______ Иванов ____________              _____ Иванов И.И. __________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)