Приложение N 16. Уведомление об уплате государственной пошлины (Примерный образец)

Приложение N 16
к Административному регламенту

Примерный образец уведомления

                                  Комитет  муниципального  имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Уведомление

об уплате государственной пошлины

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая)  паспорт серии _____ N ____ код подразделения __________

___________________________________________________________________,

          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выданный "_____" _______________ г. _______________________________,

                 (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий(ая)  по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

________________________, контактный телефон ______________________,

действующий(ая)  на основании ______________________________________

____________________________________________________________________

      (указываются реквизиты доверенности или иного документа,

                      подтверждающего полномочия)

от имени __________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей)  по адресу _______________________________________,

                               (полностью адрес регистрации по

                                      месту жительства)

имеющего(ей)  паспорт серии _____ N ______ код подразделения _______

___________________________________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____" _______________ г. ___________________________________

               (когда выдан)                  (кем выдан)

Сообщаю реквизиты платежного документа:

копия квитанции об уплате государственной пошлины:
реквизиты первоначально поданного заявления о предоставлении муниципальной услуги:
реквизиты постановления администрации о предоставлении земельного участка в собственность:

"_____" __________ 20_____ г.          "_____" ч.       "_____" мин.

Вход. N _____,             дата        "_____" __________ 20_____ г.

___________________________             ____________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)