Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой заключен договор о ее развитии (Примерный образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерный образец заполнения заявления

                                  Комитет  муниципального  имущества

                                  и земельных ресурсов Администрации

Заявление

о предоставлении земельного участка, образованного в границах застроенной территории, в отношении которой заключен договор о ее развитии

______ Общество с ограниченной ответственностью "Строитель" _______,

        (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН 1234567890123_____________        ИНН 1234567890______________,

местонахождение организации: г. Калининград, ул. Калининградская, __

д. 1_______________________________________________________________,

в лице __ генерального директора Иванова Ивана Ивановича __________,

       (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон: __ 8-911-12345678 __                           ,

действующего(ей)  от имени юридического лица по доверенности: ______

___________________________________________________________________,

по иным основаниям: приказ о назначении генеральным директором от __

10.01.2015 N 1______________________________________________________

Прошу предоставить земельный участок:

адрес земельного участка:	г. Калининград		,
кадастровый номер:	15:123456:1111		,
вид приобретаемого права:	V	аренда
(нужное отметить)		собственность
цель использования:			,
основание предоставления без проведения торгов:		п. 1 ст. 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации
(нужное отметить)	V	пп. 13 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации

Реквизиты решения о предварительном

согласовании предоставления

земельного участка (указывается в

случае, если испрашиваемый земельный

участок образовывался или его границы

уточнялись на основании данного решения) ___________________________

Реквизиты договора о развитии

застроенной территории                   __ N 012302 от 12.12.2015__

Реквизиты решения об утверждении         Постановление администрации

проекта планировки, об утверждении          ГО "Город Калининград"

проекта межевания территории             ___ от 11.11.2012 N 555____

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		1) направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
Х		2) выдать при личном обращении
			(указать адрес)
		3) направить посредством электронной почты по адресу в
		виде электронного документа
			(указать адрес)
		4) направить в виде ссылки на документ, размещенный на
		официальном сайте, по адресу электронной почты
			(указать адрес)

При  выборе  способа  выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно  в  качестве  дополнительного  должен быть указан способ

выдачи результата 1 или 2.

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_____" __________ 20_____ г.          "_____" ч.       "_____" мин.

Вход. N _____,             дата        "_____" __________ 20_____ г.

______ Иванов ____________              _____ Иванов И.И. __________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)