Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к Административному регламенту предоставления
Министерством природных ресурсов и экологии
Калининградской области Государственной услуги
по оформлению и выдаче документов,
удостоверяющих уточненные границы
горного отвода участков границы горного отвода
на участках недр местного значения,
предоставленных в пользование

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________ серия _____________ N ____________, выдан

____________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

                             (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие на обработку в Министерстве природных

ресурсов и экологии Калининградской области, расположенном по адресу:

ул. Дм. Донского,  7а,  г. Калининград,  моих  персональных данных и

подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей волей и

в своих интересах (интересах своего подопечного).

Согласие дается мною для цели ______________________________________.

Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  действий  в

отношении  моих  (моего  подопечного)  персональных  данных, которые

необходимы  для  достижения указанной цели, включая (без ограничения)

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование,  распространение (в  том числе передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу

персональных  данных,  а  также  осуществление любых иных действий с

моими  (моего   подопечного)    персональными   данными   с   учетом

законодательства Российской Федерации.

Данное  согласие действует с момента его подписания мной и до отзыва

его моим письменным заявлением.

_________________   ___________________   __________________________

      (дата)             (подпись)            (расшифровка подписи