Приложение 2. Заявление об оформлении и выдаче документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Министерством природных ресурсов и экологии
Калининградской области Государственной услуги
по оформлению и выдаче документов,
удостоверяющих уточненные границы
горного отвода участков границы горного отвода
на участках недр местного значения,
предоставленных в пользование

                              Министру природных ресурсов и экологии

                                     Калининградской области

                              ______________________________________

                              от "___" ____________ 201__ года N ___

Заявление

об оформлении и выдаче документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

____________________________________________________________________

   (организационно-правовая форма и наименование юридического лица;

____________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального

                            предпринимателя;

____________________________________________________________________

                индивидуальный номер налогоплательщика)

ИНН/КПП ____________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Прошу  оформить документы, удостоверяющие уточнённые границы горного

отвода, для разработки (строительства)

____________________________________________________________________

(вид полезного ископаемого или подземного сооружения, наименование и

                  местонахождение участка недр)

в связи с __________________________________________________________

           (заполняется в случае переоформления горноотводного акта)

Место  нахождения  (для  юридического  лица),  место жительства (для

индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________

                          (индекс, адрес)

Лицензия на пользование недрами ____________________________________.

                                     (серия, номер, вид лицензии,

                                           дата регистрации)

Телефон _________________, адрес электронной почты _________________

Перечень документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

              (указать весь перечень прилагаемых документов)

Руководитель

пользователя недр: ________________ ________________ _______________

                                         подпись            ФИО

______________________

        дата

М.П. (при наличии)